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【HOPE】天津市人民医院钟志清医生：心梗后心衰1例

2019-08-21作者：CMT快讯资讯

病例心衰

作者：天津市人民医院钟志清

病例信息

患者性别：男

患者年龄： 63

入院时间： 2018-12-25

入院天数：9

主诉：间断喘息、下颌疼痛8天，加重4小时余

现病史：患者于入院前8天间断于夜间8点至10点左右出现喘息、下颌疼痛，无心前区及后背痛，无左肩及左臂放射性疼痛，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，休息10分钟可好转，上述症状均于晚上发作，白天一般情况可，无明显不适，未在意，未系统诊治。入院前4小时余（08:50左右）看电视时突然出现胸闷、喘息、下颌疼痛，伴出虚汗，无胸痛、后背痛、左肩及左臂放射性疼痛，回房间躺下休息20分钟后好转，后再次发作，舌下含服“速效救心丸”后10分钟减轻，于09:30再次发作，较前加重，喘息明显，伴咳嗽、咳白粘痰，遂至我院急诊（22:35），测血压241/122mmHg，心率 105次/分，予以泵入乌拉地尔、静点磷酸肌酸、桂哌齐特等药物治疗，后因活动出现喘憋加重，大汗，气促，端坐呼吸，测血压240/140mmHg，心率110次/分，予以静脉输注硝酸甘油后缓解，化验回报提示低钾（3.19mmol/L），予以氯化钾补钾治疗，现为进一步诊治以“急性左心衰”收入院。患者自发病以来无返酸、纳差，无发热，有咳嗽咳白粘痰，无劳力性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，饮食睡眠均可，无意识障碍及二便失禁。

既往史：既往“高血压”病史3年，血压最高145/90mmHg，平时未服药治疗。15年前大量饮酒后出现“急性胰腺炎”，于南开医院住院治疗后好转。否认2型糖尿病、脑梗死、慢性支气管炎、消化道出血、青光眼、白内障病史。否认肝炎、结核病史。8年前于二七二医院行左下肢静脉曲张手术。否认食物及药物过敏史。吸烟40余年，20支/天；饮酒40余年，3两/天+1瓶啤酒，已戒酒15年，平时偶尔引用葡萄酒。

入院检查

体格检查：体温36.3℃ 脉搏99次/分呼吸16次/分血压190/102mmHg
一般状况：发育良好，体型肥胖，神志清楚，体位强迫，急性面容，表情痛苦。双肺呼吸动度一致，未见增强及减弱，无肋间隙增宽及变窄。语颤未及异常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发音。呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。无心前区隆起，心尖搏动无弥散，无震颤和心包摩擦感。心率99次/分，心律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脏未触及，脾脏未触及。有下肢静脉曲张，双下肢中度水肿。左侧足背动脉搏动正常，右侧足背动脉搏动减弱。

心电图：窦性心律，I、aVL、V1-V5导联ST段抬高0.1-0.8mV，II、III、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV伴T波倒置，心室率94次/分。

胸片：急诊床旁胸片：心影增大，双肺纹理增多、肺水肿。

超声心动图：心尖部、左室前壁运动幅度明显减低，二尖瓣、三尖瓣中量返流，左室舒张功能减低，心率不齐，LVEF：56%。

生物标志物： TnT 0.062ng/ml↑，CK 155U/L，CK-MB 20U/L，BNP： 528.6pg/mL，血气分析：PH 7.4，PaO2 89.6mmHg，PaCO2 45.1mmHg↑，SaO2 97.4%；血常规：CRP 2.34mg/L，WBC 7.22*10^9/L，N% 82.90%↑，RBC 4.66*10^12/L，Hb 152g/L，HCT 44.3%，PLT 135.00×10^9/l；

实验室检查：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

生活质量评估：

入院诊断

入院诊断：急性左心衰竭
   冠状动脉粥样硬化性心脏病
   急性广泛前壁高侧壁心肌梗死
   心功能II级（Killip‘s分级）
   心律失常窦性心动过速
   高血压病3级（极高危）

鉴别诊断：慢性阻塞性肺病急性发作
急性肺栓塞
主动脉夹层

住院治疗

手术治疗方案：冠状动脉造影：左右冠脉开口正常，冠脉供血呈右优势型，LM未见明显狭窄，LAD开口管壁不规则，近段99%局限性狭窄，前向血流TIMI III级；LCX远端80%局限性狭窄，前向血流TIMI III级；RCA近中段30%节段性狭窄，远端70%局限性狭窄，前向血流TIMI III级。结论：冠心病，三支病变，累及LAD、LCX及RCA。于LAD送入一枚3.0*18mm 乐普GuReater支架覆盖病变处。

药物治疗方案：
住院第1天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
美托洛尔 12.5mg BiD po
伊伐布雷定 2.5mg BiD po
氯沙坦钾 25mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg BiD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
达肝素 5000iU Q12h iH
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 30mL 输液泵入 5ml/h 与新活素 0.5mg+N.S 50mL 输液泵入 5ml/h交替维持

住院第2天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
美托洛尔 12.5mg BiD po
伊伐布雷定 2.5mg BiD po
氯沙坦钾 25mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg BiD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
达肝素 5000iU Q12h iH
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 50mL 输液泵入 5ml/h与新活素 0.5mg+N.S 50mL 输液泵入 5ml/h交替维持

住院第3天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
美托洛尔 12.5mgTiD po
伊伐布雷定 2.5mg BiD po
氯沙坦钾 25mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg BiD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
达肝素 5000iU Q12h iH
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 50mL 输液泵入 5ml/h 与新活素 0.5mg+N.S 50mL 输液泵入 5ml/h交替维持

住院第4天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
美托洛尔 12.5mg TiD po
伊伐布雷定 2.5mg BiD po
氯沙坦钾 25mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg BiD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
达肝素 5000iU Q12h iH
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 50mL 输液泵入 5ml/h 持续泵入

住院第5天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
美托洛尔缓释片 47.5mg QD po
伊伐布雷定 2.5mg BiD po
氯沙坦钾 25mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg BiD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
达肝素 5000iU Q12h iH
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 50mL 输液泵入 5ml/h 持续泵入

住院第6天

住院第7天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
比索洛尔 5mg QD po
伊伐布雷定 2.5mg BiD po
氯沙坦钾 50mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg QD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
达肝素 5000iU Q12h iH
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 50mL 输液泵入 5ml/h QD

住院第8天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
比索洛尔早饭后5mg 晚饭后2.5mg po
伊伐布雷定 2.5mg QD po
氯沙坦钾 50mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
托拉塞米 20mg QD iV
氯化钾缓释片 1g TiD po
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD
异舒吉 20mg +0.5% N.S 50mL 输液泵入 5ml/h QD

住院第9天

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
比索洛尔早饭后5mg 晚饭后2.5mg po
伊伐布雷定 2.5mg QD po
氯沙坦钾 50mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
呋塞米 20mg BiD po
丹参多酚 200mg +0.5% N.S 250ml ivgtt QD

治疗方案说明：强心、利尿、扩管、抗血小板聚集、抗凝、改善心肌缺血、改善循环、预防电解质紊乱、抑制心室重塑、稳定心室率抑制交感神经活性等对症支持治疗方案。患者经3天治疗后心率逐步稳定，故将短效美托洛尔换成美托洛尔缓释片，后因1片美托洛尔缓释片联合2.5mg BiD伊伐布雷定心率控制欠佳，故将美托洛尔缓释片改为5mg 比索洛尔联合伊伐布雷定控制心率。根据患者病情缓解及查体肺部啰音情况逐渐将静脉利尿剂改为口服利尿剂。患者病情稳定后行冠脉造影并介入治疗。
患者经治疗后下地活动仍有轻度喘息症状，但较外院明显好转，肺部啰音及下肢水肿消失，夜间睡眠好，故出院，院外继续口服药。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林 75mg QD po
替格瑞洛 90mg Q12h po
比索洛尔早饭后5mg 晚饭后2.5mg po
伊伐布雷定 2.5mg QD po
氯沙坦钾 50mg QD po
欣康 20mg BiD po
螺内酯 20mg BiD po
呋塞米 20mg BiD po

其他医嘱：出院后1月、3月、半年门诊复查，1年后住院复查造影。

随访结果

随访情况：出院后2周，患者于门诊取药，自诉活动后胸闷、喘息基本缓解，夜间睡眠可。复查心电图：较前明显好转。

支持证据：

病例总结

该患者为心梗后心衰患者，患者心梗后未及时就诊，因心衰急性发作入院，入院后针对心衰及心梗给予“抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、利尿、强心、扩管、改善循环、稳定心室率”及对症等治疗，心梗后心衰患者存在交感神经兴奋，单纯应用美托洛尔控制心率较难，应用较大剂量美托洛尔会因其负性肌力作用加重心衰，故早期应用伊伐布雷定联合美托洛尔控制心率，有助于患者心率的稳定，待病情好转后可将β受体阻滞剂逐渐加量以达到目标心率。该患者心衰稳定后行冠脉造影开通梗死相关血管挽救濒死心肌，有利于患者预后，减少心衰入院率。

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