病例：女性，86岁，既往有高血压史，未规律服药。患者1年前局部曾被竹竿扎伤，后发生丘疹，起初为红色，后右腕部出现糜烂，表面有厚层痂皮，其后逐渐变成溃疡，伴疼痛，不发热。曾多次就诊于当地医院，给予换药，外用药物治疗（具体不详），皮损面积明显减少，其后皮损反复发作。

现病史：约1个月前皮损面积明显增大，伴疼痛，门诊以“坏疽性脓皮病”收入院。

体检：T：36.4℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：152/77 mmHg。神志清，精神可，查体合作，心肺腹（-）。皮肤科：右手腕上部伸侧可见约4cm×3cm大小类圆形浅表溃疡，其上少量黄色分泌物，基底部可见淡红色肉芽组织，溃疡边缘肉红色隆起呈潜行性，溃疡基底韧、触痛，周边红斑、结痂，边界清楚。局部皮温正常。

【皮肤病理】表面过度角化不全，部分区可见颗粒层，棘层及基底层未见特殊，真皮层内纤维组织黏液样变并多量急慢性炎细胞浸润。

【实验室检验】FIB：4.4 g/L，ESR：72 mm/h，CH：6.65 mmol/L，TG：3.06 mmol/L；组织细菌培养3天阴性；组织真菌培养7天阴性；ANA(-)、ANCA(-)、抗酸染色(-)、PAS染色(-)。T-SPOT(+)

【初步治疗】AMC静滴、替硝唑静滴溃疡基本转平，覆淡黄色脓痂，祛除痂皮可见其下凹凸不平的肉芽组织，间有蜂窝状小孔，挤压后部分小孔中有少量暗黄色脓液溢出。溃疡边缘暗红或暗紫色，质软，局部压痛。

【初步诊断】慢性感染性肉芽肿（1.分枝杆菌感染，2.深部真菌病）

重新调整诊断思路：重新取新鲜脓液做真菌培养，接种沙保罗平皿分别放37℃和28℃培养，3天后28℃培养沙保罗平皿上可见灰黑色小菌落，继续培养，同时点种沙保罗培养基，25℃培养1周，生长颗粒状淡粉红色菌落，压片镜检：分支菌丝和少量孢子。MOLDI-TOF-MS鉴定为（科研库）：Sporothrix schenckii complex（申克孢子丝菌复合群）。沙保罗琼脂平板上菌落形态：

荧光染色：

亚甲蓝染色（实验室自主创新）：

为了准确得到真菌名称，将培养物测序（北医三院）：Sporothrix globosa 球形孢子丝菌

【系统治疗】10%碘化钾溶液口服10~20ml/次，3次/日，以后逐渐增至60~90ml/日；或口服碘化钾饱和液（1g/ml）,由1 ml逐渐增至4~5 ml。

【局部治疗】2%碘化钾湿敷局部，10%碘化钾软膏外涂；2%两性霉素B二甲亚砜溶液外涂；局部热敷也可起到一定效果。结局：病人痊愈出院。

【讨论】

1.孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种急性或慢性皮肤或皮下组织及淋巴系统的真菌感染性疾病，有外伤史，皮肤好发于四肢和头面等暴露部位。可呈疣状增生，挤压有少许分泌物，逐渐扩大与皮肤粘连常沿淋巴管蔓延出现成串排列的皮下结节，为淋巴管型。如果治疗不及时，可以溃破，如皮损进行原发部位则为固定型孢子丝菌病，偶尔经过血行播散至全身器官。长久以来，我国各地区孢子丝菌病的病原菌一直被认为是申克孢子丝菌，近来研究表明，我国孢子丝菌病的病原菌是球形孢子丝菌。

2.球形孢子丝菌属于双相真菌，室温菌丝状，体内或37℃酵母相，组织内可形成小的芽生孢子。球形孢子丝菌的菌体形态：沙保罗培养基上菌落压片荧光染色可见：较细的分枝分隔菌丝，分生孢子梗由菌丝侧呈锐角生长，分生孢子呈圆形或倒卵圆形或梨形，较少分布在菌丝周围套袖样分生孢子。而申克孢子菌分生孢子呈长杆状。

3.感染途径：该菌是土壤、木材、植物的腐生菌，可由呼吸道、被污染的土壤或植物、患病动物咬伤、昆虫叮咬或蜇伤或处理患者的辅料等传播致病。

4.孢子丝菌的菌落形态：沙保罗培养基上25℃培养3天后肉眼可见灰褐色小菌落，逐渐生长为表面棕褐色、绒毛状、有皱褶，背面菌落周围黑色；转种沙保罗培养基继续25℃培养颜色变浅褐色、绒毛状，用无菌面棒推动菌落时菌落较硬。沙保罗培养基、哥伦比亚血琼脂平板上37℃培养1周均未生长。（在胱氨酸葡萄糖血琼脂或脑心浸液葡萄糖血琼脂上37℃培养可呈酵母样生长）

5.组织真菌培养：最好用无菌研磨器加入少许无菌生理盐水研磨后接种研浆，怀疑深部真菌感染时应延长至一个月才能确定为阴性，千万不要过早丢弃。

6.压片：荧光染色或酚棉兰（亚甲蓝染色）或10%~20%KOH压片，火焰过火2~3次微热，及时观察（过一定时间真菌也会被溶解）分生孢子及菌丝形态。

7.微生物室与临床科室沟通的重要性：临床科室怀疑孢子丝菌感染时，及时和微生物室工作人员沟通，适当延长细菌或真菌培养时间，定期点钟沙保罗的同时压片观察菌体形态，鉴定菌种后及时报告给临床医生。