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本文作者：浙江省金华市人民医院胸外科 叶建明
患者，男性，今年57岁，最早于2013年在外院体检时发现左肺下叶混合磨玻璃结节，但因医生考虑其为慢性炎症，未予以重视。一拖就是2年！2015年9月体检时发现病灶较前有所进展，遂来我院就诊。查胸部CT，结果显示：病灶直径2~3cm，混合磨玻璃，有细毛刺，中间有实性成分，实性部分有收缩力，病灶周边是磨玻璃成分——是浸润性腺癌的典型表现！
图1 2015年病史记载
住院后经检查未见明显远处转移，也无手术禁忌证，予以“胸腔镜下左肺下叶切除加淋巴结清扫术”，术后恢复可，病理结果如图2所示。
图2 术后病理结果
因术后病理示第10组淋巴结有1枚转移，故术后予以多西他赛加铂类方案化疗4次，之后每半年复查。
2016年9月报告尚未见肺内磨玻璃结节，于2017年9月第一次发现右肺上叶多发磨玻璃结节，报告如下（图3~6）：
图3 2016年9月报告未见肺内磨玻璃结节
图4 2017年9月发现右上叶多发磨玻璃结节，虽然没有图像资料，但从2018年4月的靶扫描图像来看，结节密度肯定是非常低的。
图5、6 （点击查看大图） 2018年靶扫描图像可见，右肺多发纯磨玻璃结节，红色箭头示比较明显的病灶。
对于肺癌术后的病人，手术时仅N1转移，且病灶是混合磨玻璃而非实性，也不是小细胞癌之类恶性程度很高的病灶，肿瘤指标也正常。现在检查发现的是多发纯磨玻璃，密度甚低，再结合近年来多原发癌如此之多，首先考虑是多原发肺癌，且这些纯磨玻璃结节应该以AAH或AIS为主，临床策略应该是观察随访，谁冒头打谁，可以采用手术、消融或立体定向放疗等其他局部治疗手段。所以让其继续随访，其间患者单位统一组织的每年一次的体检，加上在我们医院的体检，总共是一年两次。
下面是2019年4月的CT薄层扫描图像（图7~10）：
图7~10 （点击查看大图）粉色箭头示较明显的病灶。除了右上叶有一处是2mm左右的实性结节以外，其他都是极淡的纯磨玻璃结节。左边也有几处。
嘱继续半年复查一次。在外院的检查也是报告“两肺多发磨玻璃结节，与前片相仿”。因为疫情的关系，原定的复查拖了几个月。
2020年7月来院复查，结果如图11所示。
图11绿色箭头示比较明显的结节，居然成了密密麻麻，大小不等的多发实性结节了！圆形或类圆形！现在是非常典型的两肺多发转移！
患者进行了基因检测，存在EGFR突变，给予吉非替尼口服治疗，后复查显示病灶明显吸收好转，目前仍在口服吉非替尼治疗中。
这个病例至少能说明以下几点：
1、肺转移瘤不一定一开始就是实性的，其早期阶段形态也可能是磨玻璃结节；
2、多发磨玻璃结节并不总是多原发癌，也可以是转移瘤；
3、有主病灶是混合磨玻璃或实性结节的情况下，如果来诊时已经合并多处病灶且表现为纯磨玻璃结节，无法确定是多原发还是转移时，要与患者充分沟通告知是转移的可能性；
4、即使术后病理表明仅为N1转移，也有可能发生或已经存在远处转移（例如血行转移到两肺或其他脏器，只是没被影像检查捕捉到而已）；
5、肿瘤的转移个体差异非常大，有些长到十几厘米也没有转移，有些很小或只是混合磨玻璃结节却已经转移。
如果按书本上的说法，肺癌的转移包括直接扩散、淋巴转移、血行转移、种植转移和支气管内扩散等形式，那么按理说，如果手术时检查没有远处转移，病灶又完全切除了，淋巴结也都清扫了（没有淋巴结转移或仅N1转移），那么应该就治愈了。为什么仍在一段时间后出现复发或转移呢？应该理解为其实初诊时就已经存在微转移了，只是目前的临床检查手段发现不了，就像种子已经播种进入土壤，只是没有发芽而已！主病灶切除并清扫了淋巴结后，我们称之为根治切除，其实并无法解决微转移的问题，待到条件适合时，种子就要发芽，转移瘤就要呈现。所以早发现、早治疗的关键意义也在于此！
本文由作者授权中国医学论坛报发布，未经同意请勿转载
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