本文作者：国家感染性疾病临床医学研究中心  深圳市第三人民医院 王仲元

在发现结核病的病原体—结核分枝杆菌后的半个多世纪中，由于没有抗结核药，人类对结核病仍无能为力，只能以营养、氧疗、人工气胸等方法姑息治疗。自异烟肼尤其是利福平问世后，人类控制结核病的速度大大加快，感染人数快速下降，许多欧美国家率先终止了结核病。然而，随着耐药尤其耐多药结核菌的出现，结核病疫情防控进入了平台期，下降速度逐渐放缓。要实现世界卫生组织（WHO）制定的2035年终止结核病目标，结核病诊断和治疗技术必须不断创新，而且更重要的是理念的更新。

针对结核病的诊断，当前主要集中在病原体和免疫学检测上，前者直接特异，后者间接辅助。

病原体检测难点：首先，结核杆菌结构复杂，脂类成分过高；其次，体外孵育缓慢，无法在短时间内分离出结核菌，临床指导作用滞后。抗酸染色正是利用其多脂的特点设计而成，操作简便易行，非常有效。但是其灵敏度过低，对肺外结核更是困难。

细菌学检测方面的创新有两点：首先，采用荧光染色技术，大大提高了涂片检测的灵敏度和效率，结合操作和观测自动化，既节省了人力，又减少了人为因素的影响，很受检验人员的欢迎；其次，细菌孵化技术改进，液体培养结合自动化监测技术，进一步缩短了结核杆菌孵化阳性结果报告时间，一度受到追捧。如果能与药敏试验有机结合，仍不失为一种有效的方法。

若论当今最成功的检测创新技术，则非分子生物学技术莫属，它突破了细胞界限，使得结核杆菌病原体检测进入分子时代。早在20世纪90年代初，聚合酶链式反应扩增技术问世不久，我国便迅速开展了一系列结核分枝杆菌DNA片段检测的开发研究。该技术特点是灵敏度极高，速度极快。也正是由于该技术灵敏度过高，操作规范化不足，涌现出大量假阳性报告，失去了临床信任，致使这一技术昙花一现。进入新世纪，由于定量PCR技术的进步，结核杆菌检测假阳性问题得以部分解决，该方法重回临床。目前国际首推的GeneXpert、熔解曲线等检测结核杆菌DNA，不但可以检测到结核杆菌的存在，还可以同步判断其基因突变导致的耐药情况。另有技术可以检测结核杆菌RNA，避免了DNA检测无法判定细菌死活的缺陷。基因诊断在许多方面正逐步取代传统的细菌学检测，2018版的肺结核诊断国标也已正式将其纳入，成为结核病诊断的重要依据。基因诊断技术还渗入到病理标本的免疫组化诊断中，甚至进入宏基因组检测，应用范围也已扩展至各种肺外结核，带给结核病全新的诊断方式。

免疫学检测是结核病诊断的另一主攻方向，包含体液免疫（血清学）和细胞免疫检测。

体液免疫检测：众所周知，病毒性传染病的诊断更多依靠血清学检测，方法简单可靠，特异性和灵敏度均可以满足临床需求。这是由于病毒结构简单所决定。结核菌抗体检测也曾风靡一时，甚至成为重要的诊断依据。而结核杆菌脂类成分过多，抗原性差，加之菌体成分复杂，特异性和灵敏度均不高，机体对结核菌的免疫主要是细胞免疫，故结核杆菌抗体检测结果的可靠性大受影响，也使得这一盛行30年的方法逐渐式微。迄今，我们找不到哪怕一种有效的菌体抗体诊断结核病，WHO也宣布终止抗体检测诊断结核病。由于结核菌抗原来自菌体成分，其特异性无疑，且直接反映细菌状态。尽管抗体检测被摒弃，但抗原检测却异军突起，方兴未艾。抗原检测最大的难点是灵敏度过低，捕获十分困难。提高灵敏度是抗原检测技术的关键所在。目前国内外许多学者都在对此展开攻关，部分结果令人满意。

细胞免疫检测：细胞免疫是结核病免疫的主要形式，其基本原理就是著名的科赫现象。我们长期采用的结核菌素试验正是脱胎于此。最近十年新引入的γ干扰素释放试验分析技术（IGRA），无论是Elispot还是γ-干扰素定量检测，其核心都是运用机体第二次受结核杆菌抗原刺激后所产生的细胞免疫—变态反应原理来推断机体是否具有结核杆菌。因此，PPD与IGRA有着异曲同工之妙。两者都直接反映机体对于结核杆菌的应答状况，而无法判定体内是否有结核病活动，也即无法直接诊断结核病，主要适用于结核菌潜伏感染的筛查。其他一些与免疫相关的检测方法如细胞因子等只有一些辅助作用，难以形成规模。

针对结核病的治疗，我们尽管面临重重困难，但也已经看见了胜利的曙光。进入21世纪，已经连续有多个抗结核新药用于临床治疗结核病。

首先是一些抗菌药物被扩大应用于治疗结核病如左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺。这些药物的共同点是人们对它们以往的抗菌效果和临床应用情况十分熟悉：左氧氟沙星和莫西沙星都属于氟喹诺酮类抗菌药物，长期用于呼吸道感染的治疗，前者还广泛用于泌尿系感染，它们对一些非典型病原体效果也很好，属于剂量依赖型抗生素，符合抗结核方案的需求；利奈唑胺是典型的广谱抗生素，主要用于治疗耐药金葡菌等的严重感染。经测试，这些抗菌药物对于结核杆菌都具有明显的杀菌作用，其中利奈唑胺的结核杆菌MIC值＜1mg/L，疗效可与利福平、异烟肼相媲美，且它们的作用靶位与利福平、异烟肼等不重复，可以有效地消除耐多药结核杆菌。

最新的抗结核药物当属贝达喹啉和德拉马尼，两者都是专门针对结核杆菌的抗菌药物，是利福平问世后40多年来全新的两种抗结核药物。其中杨森公司的贝达喹啉更是美国FDA批准的首个未经Ⅲ期临床验证就直接上市的药物。它的作用机制是抑制结核分枝杆菌三磷酸腺苷合成酶，阻断能量供应，MIC仅0.03mg/L，2016年底进入我国，2019年正式投放市场。同期进入中国的德拉马尼是一种前体药，它需要分枝杆菌F420的激活，而F420的突变率为6.44×10⁻⁶~4.19×10⁻⁵，它通过抑制分枝菌酸的合成影响细胞壁结构，其MIC是0.006~0.05mg/L，目前国内尚未正式进入临床。除德拉马尼外，上述4种三类药物均已被WHO列入治疗耐多药结核的A组，成为核心药物。结合部分一线和二线药物，便可以共同组成抗耐多药结核的强力方案，使应对目前闻之色变的耐多药结核迎来了曙光。

尽管有了新药，我们仍需保持头脑清醒。一是新药能否完全替代原有抗结核核心药物不得而知，二是它们是否会在短时间内形成新的耐药、耐多药甚至广泛耐药局面？

这种担心并非多余，WHO已将原有广泛耐药概念中的注射剂换成了利奈唑胺或耐贝达喹啉。假如我们过度依赖新药，甚至不分青红皂白，事情将会回到原点。因此我们必须更新治疗理念，避免出现这样的结局。

我们必须个性化治疗结核病，所需要的仅仅是根据病情和细菌负荷，按公斤体重给予相称的药量。要知道，并非所有疗效不佳的结核病都源自耐药，有些难治结核是因为病灶的保护效应，药物不能在其中形成有效浓度所致。一旦形成空洞、脓肿等，不良结局就成为必然，而且必将形成耐药。个性化治疗时机已经成熟，至少通过个性化治疗能够避免耐药性的产生。

另一个突破常规的方法就是局部治疗。这种治疗并非一味地依赖手术清除病灶，而是将药物直接注入病灶内部，使之形成百倍千倍的药物浓度，直接杀死结核杆菌，以达到事半功倍的效果。这对于肺外结核已经实现，有许多这方面的研究报告。因为结核病的特点是慢性感染，以局部形成堡垒样病灶影响疗效。我们下一步要做的是如何按照这种思路攻克肺结核。只要我们能将核心药物异烟肼、利福平和链霉素这样的有效武器放入病灶内，就完全可以从内部摧毁病灶碉堡。

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