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心电图“T波记忆”

2021-11-30作者:论坛报沐雨综述
非原创 室性心动过速心电图

作者:北京大学人民医院 刘元生,天津市胸科医院 许静


1982年,Rosenbaum发现并提出一种新的T波改变,这种T波改变常发生在间歇性左束支阻滞、室性早搏、右室起搏、室性心动过速、心室预激之后。其共同的特点是异常心室激动终止后,能引起随后窦性心律时的T波改变,而且T波改变与异常心室激动发生时的向量方向相同。


Rosenbaum认为,T波的这种改变是记忆了异常QRS波除极向量的结果,故称之为心脏记忆,或T波记忆,并推测是由电张力的改变引起,故又称为T波电张性调整(electrotonicmodulation of the T wave)。

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随后研究认为:T波记忆是一种假性的原发性ST-T改变,其与真正的原发性ST-T改变不同,原发性ST-T改变是指心室除极的QRS波无明显异常,而因心肌缺血等原因引起了心室ST-T的复极改变。T波记忆发生时,虽然同时无除极的QRS波改变,但在此之前不久曾发生过心室的除极异常。因此,两种改变性质不同。


根据T波记忆持续时间的长短可以分成短程和长程T波记忆两种,且与此前心室除极异常持续时间的长短有关。以右室起搏为例,当右室起搏持续时间较长后停止,出现的T波倒置的程度较深,T波记忆持续的时间也长。T波记忆现象的发生率约为5%~15%,属于临床心电图常可见到的良性心电现象。


其发生机制不清,因It0电流的阻滞剂能抑制T波记忆现象的发生,故推测T波记忆与钾通道的改变(Ito电流、Ikr电流改变)有关。


正常情况下,心脏除极从心底部到心尖部,从心内膜到心外膜;复极时,心外膜早于心内膜,心脏复极首先发生在心尖部的心外膜,而使心电图上T波方向与QRS波方向相同。异常心室激动导致心肌牵张力发生改变,使Ito、IKI减少或ICa-L增大,心外膜和心内膜动作电位时程均延长而外膜延长更明显,中层不变,从而明显减少室壁复极梯度,先除极部位首先复极,致QRS波正向导联的T波倒置。其中,Ito时程改变和调控Ito通道阻滞重构的分子机制起着重要作用(图1)。

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近年来的研究发现,给整体动物静注硝苯地平能阻止短程T波记忆现象的发生,而长期服用氨氯地平可以减轻长程心脏记忆的程度,这些研究结果提示Ca2+是启动心脏记忆的关键因素之一。


晚近的研究发现,应用机械牵张敏感性受体阻滞剂链霉素能阻止T波记忆现象的发生。该研究中的两组试验犬都进行了右室外膜的心室起搏,单纯右室起搏组持续起搏一个月后停止,心电图发生了明显的T波记忆(图1A),而另一组同时注射了链霉素,起搏停止后心电图未出现T波记忆现象(图1B)。

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该研究表明,T波记忆是机械电反馈作用的结果,而且有牵张敏感性的受体在心肌分布广泛,应用药物阻断后能预防T波记忆现象的发生。


目前认为,心房起搏可引起心房记忆,使患者更容易发生房性心动过速和房颤,而心室起搏引起的T波记忆提示存在一定程度的跨室壁复极离散度,而后者是室性心律失常的发生机制之一。因而T波记忆并非肯定是良性的心电现象。

T波记忆(T wave memory),也称心脏记忆,是指心脏经过一定时间的激动顺序改变之后,当重新恢复正常的激动顺序时,仍“记忆着”异常的心室激动顺序,心电图上仍显示出与激动顺序改变时的QRS波极性一致的T波改变。


T波记忆现象在临床工作中非常常见,但易与缺血性心肌病、心肌肥厚等导致的T波改变等混淆,


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▲图2 ST-T代表整个心室复极过程,ST段代表心室缓慢复极;T波代表心室肌快速复极


目前认为T波记忆的产生机制为心肌激动顺序改变,导致心肌细胞Ik离子通道蛋白结构及功能的变化引起复极异常,导致QRS波正向导联T波倒置在恢复窦律后的一段时间内仍可持续存在,是一种心肌电生理现象,多为非病理性异常。


常见的出现T波记忆的情况包括:


1、心室起搏后:

T波记忆多发于下壁导联及V1-V4,方向与起搏后QRS向量方向一致,V3-V4及下壁导联与其他导联相比倒置T波的深度更深、持续时间更长,有时间累加效应,随着时间延长,T波记忆逐渐加重。其特点是右室不同部位起搏后T波记忆有所不同,T波记忆的方向及导联部位会因起搏部位有所改变。

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▲图3 起搏后T波记忆


2、室性心动过速后:

多出现在左室特发室速后,T波倒置部位多为室速发作时主波向下的部位。T波倒置的深度、宽度与室速发作时间正相关,可持续数日到两个月。

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▲图4 流出道室速T波记忆


3、预激后T波改变:

预激时继发T波改变掩盖了电张调节性T波改变,阻断旁道后可显现出T波记忆现象。旁道部位不同时,T波记忆的部位也不同,其与术后心室除极顺序的改变相关。右侧预激的心室预激程度大于左侧预激,右侧预激所致T波倒置常出现在下壁导联,左侧显性预激可分布于下壁或I、avL导联。预激程度与T波的深度及持续时间均呈正相关。


识别T波记忆现象的方法


首先应分析患者出现T波记忆的情况,有无基础疾病。


其次T波的改变往往具有以下特点:

  • 必须有一过性异常除极;

  • 大多发生在下壁或右心前导联中;

  • 临床上无器质心脏病证据,冠脉造影正常;

  • T波改变极性与心脏激动顺序改变时的QRS主波方向一致;

  • T波变化的形成与异常除极的总数量呈正相关,即异常除极频率越快,持续时间越长就越容易出现T波倒置,且倒置幅度也越大;

  • T波改变时没有ST段移位;

  • T波改变未经任何处理可自行恢复。



最后总结T波记忆的鉴别流程,“T波记忆”与心肌缺血鉴别的主要标准包括:


1.avL导联T波直立;

2.Ⅰ导联T波直立或等电线;

3.胸导联最大T波倒置幅度﹥Ⅲ导联T波倒置幅度。


符合以上3条标准时诊断“T波记忆”的敏感性为92%,特异性为100%。但也要结合临床,诊断T波记忆必须排除器质性心脏病引起的原发性T波改变。


来源:朱晓晓心电资讯

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