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Day3 | 徐雷鸣教授:痔的解剖与分类

2022-07-27作者:论坛报小塔资讯
内镜原创

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上期回顾

Day2 | 赵贵君教授:痔病的概述及治疗原则


徐雷鸣教授.png
徐雷鸣 教授

上海交通大学医学院附属新华医院


阅读要点提示

1. 图片+表格+要点梳理=掌握齿状线结构;

2. 常见内痔分类法(附表格)


痔的解剖与分类


痔的解剖


“痔病”是最常见的良性肛肠疾病之一,发生于肛管。了解肛管解剖结构(图1)对理解痔病发生过程至关重要


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图1  肛管[图片来源:Nucleus Medical Media (2020). Anatomy of the rectum and anus [Digital image]. Retrieved from //ebsco.smartimagebase.com/anatomy-of-the-rectum-and-anus/view-item?ItemID=8758; Created with BioRender.com]


肛管是从盆膈上部到肛门的大肠终末段,上界为直肠穿过盆膈的平面,下界为肛门,长约4 cm。肛管被肛门内、外括约肌环绕,平时处于收缩状态;排便前,肛门内、外括约肌松弛,起控制排便作用。

肛管内有6~10条纵行的黏膜皱襞,称为肛柱。肛柱上端连接的假想线为肛直肠线,即直肠与肛管的分界线。肛柱下端借半月形黏膜皱襞相连,称为肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下端围成开口向上的隐窝,称为肛窦,深3~5 mm,底部有肛腺的开口,排便时可排出黏液以助于粪便排出。肛柱下端及肛瓣边缘围成的锯齿状环形线,称齿状线。齿状线下方有因肛门内括约肌紧缩而形成的环行隆起,宽约10~15 mm,称肛梳或称痔环,表面光滑,其深面有直肠静脉丛,故呈浅蓝色。肛梳下缘距肛门约1.5 cm处有一不甚明显的环行线,称白线(Hilton线),为肛门内、外括约肌的交界处。肛门为肛管下口,前后径约2~3 cm,周围皮肤富有色素,呈暗褐色,并有汗腺(肛周腺)和丰富的皮脂腺。


齿状线是肛管上部和下部的连接处。齿状线以上肛管起源于内胚层的泄殖腔,齿状线以下肛管起源于外胚层的原肛。由于两部分胚胎时期起源不同,导致上、下两部分肠管在被覆上皮、动脉来源、静脉回流、淋巴引流、神经分布等方面存在差异(表1)。这些差异对痔的发生和分类具有重要意义


表1  肛管齿状线上下比较

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在正常白光下通过肠镜下观察齿状线,存在一定的个体差异,并且受到肛管收缩的显著干扰,往往需要辅助设备,才能观察清楚

如图2所示,通过透明帽辅助(a)撑开肛管,使白光下观察更为清晰,而借助于窄带成像技术(b)则可以通过加强颜色的对比,更为直观地观察齿状线。肛直线是一条假想线,为直肠和肛管的分界线,通常需要倒转镜身的角度进行观察(c)。

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图2 齿状线及肛直线内镜下特征。a. 箭头提示为白光内镜下观察;b. 借助窄带成像技术观察;c. 倒镜下观察肛直线


严格来说,“痔”并非一种疾病,而是人体正常的解剖结构,也称肛垫,由血管丛、平滑肌和弹性结缔组织构成。静息时,痔可提供15%~20%的肛管压力。当腹内压力增加(如咳嗽、喷嚏)时,痔与肛门括约肌协同,增强肛管闭合,防止失禁。

  • 痔血管丛

痔血管丛以齿状线为界,齿状线以上组成内痔血管丛,齿状线以下组成外痔血管丛,二者存在交通。痔血管丛接受直肠上动脉终末支、直肠中动脉分支和直肠下动脉终末支的血供(图3);直肠上静脉、直肠中静脉、直肠下静脉是主要的静脉分支(图4)。血管丛中大量小动脉、小静脉形成吻合,多数小动脉-小静脉吻合缺乏肌肉壁,形成海绵状血管网络。内痔血管丛通常形成3个主要末端分支,穿过直肠壁,在左外侧、右前侧和右后侧参与肛垫形成


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图3  直肠肛管动脉 (图片来源:Frank H. Netter. 奈特人体解剖学彩色图谱[M]. 人民卫生出版社, 2015;Created with BioRender.com)

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图4  直肠肛管静脉(图片来源:Frank H. Netter. 奈特人体解剖学彩色图谱[M]. 人民卫生出版社,2015; Created with BioRender.com)


  • 平滑肌和弹性结缔组织

平滑肌和弹性结缔组织构成肛垫的非血管部分,维持黏膜、黏膜下组织与内括约肌及黏膜下血管的黏附,使肛垫维持在正常位置,也可在排便时保护肛管避免受到损伤。


排便时,肛门内括约肌压力降低,痔血管丛中的血液更多流入痔静脉,减小肛垫体积;粪便下行导致的肛管直接扩张和平滑肌黏膜下韧带也可缩小肛垫。缩小的肛垫向下滑动形成肛唇,保护肛门内括约肌。排便结束后,肛垫回复正常位置,血管丛迅速充盈,恢复正常肛垫大小,防止粪便污染。


痔的分类


根据发病部位不同,痔病可分为内痔(图5a)、外痔(图5b)和混合痔

  • 内痔发生于齿状线以上、直肠末端黏膜以下;

  • 外痔发生于齿状线以下;

  • 内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合可形成混合痔


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图5 内痔及外痔示意图:a.内痔;b.外痔(图片来源:刘正新. 奈特消化系统疾病彩色图谱[M]. 人民卫生出版社,2008)


如图6所示,通过肠镜观察内痔,在顺镜时可见到显著隆起内痔(a),在透明帽辅助下可见看到内痔部分呈现红色征表现(b),在倒镜角度,观察到痔核(c)。


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图6  肠镜下内痔特征。a为顺镜观察;b为透明帽辅助(黑色箭头处为红色征);c为倒镜观察


外痔的分类


根据外痔的组织病理特点,可分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔4类

内痔的分类


相比外痔,内痔分类更为成熟。目前国内外最为常用的内痔分类方法是Goligher分类法,根据痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ~Ⅳ度(表2)

  • Goligher分类法简便易行,能有效指导治疗方案的选择

  • 但它仅单纯描述症状,没有考虑到痔核数量、伴随症状及对生活质量的影响。此外,脱垂程度的评估也存在一定主观性


表2  内痔Goligher分类法

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随着治疗技术发展,内镜下内痔治疗不断推广。令狐恩强教授为首的团队针对内痔的内镜下表现,提出“LDRF分类”(表3),体现了内镜下观察到的痔核直径和风险因素,对内镜下内痔的微创治疗有非常实用的指导意义。


表3  内痔LDRF分类

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此外,有研究人员以肿瘤TNM分级为启发,提出关于痔病分类的新建议,打破传统的内痔、外痔分类,以痔病常见的症状作为分类标准,即BPRST分类法(表4)根据不同症状的程度,可将痔病分为不同临床阶段(表5),不同阶段采用不同疗法,具有较好的指导性


表4 痔病BPRST分类

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表5  痔病基于BPRST分型的临床分期及对应疗法

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另有研究报道了一些内痔分类方法,如PATE2006、SPHC、A/CTC等,但临床实用性较低,不适合推广。


(参考文献略)

作者:上海交通大学医学院附属新华医院消化内镜诊治部  沈峰 徐雷鸣

互动问答

【说说您的看法】一般情况下内痔上黏膜套扎会导致穿孔吗?


请在评论区写下您的答案。本次活动期间,积极参与互动的老师,将有机会获得惊喜礼物哦~

上期话题反馈

问题→   如何正确辨别齿状线?

  • 参考解析:齿状线是肛管黏膜与皮肤的交界线,一般透明帽辅助顺镜倒镜观察结合NBI染色可准确辨别,必要时可用卢戈氏碘等化学试剂染色辅助辨别。


感谢内蒙古自治区人民医院内镜中心分中心(准格尔旗大路医院)张明主任为本期主题精心准备的互动内容


Day4  预告

原丽莉教授:痔的诊断与鉴别诊断

明早7点,敬请期待!


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