内镜下黏膜剥离（ESD）术后溃疡,是指内镜黏膜下剥离术后形成的医源性溃疡,可导致出血、穿孔、狭窄等并发症。封闭ESD术后创面可有效预防溃疡形成，降低术后并发症的发生率。

ESD创面的封闭的方法有很多，对于面积较小的ESD创面，可直接应用金属夹进行封闭。但对于面积较大的ESD创面，单纯金属夹封闭比较困难，刻意夹闭可能会造成无法封闭或夹闭不全。在处理此类创面时面临两个主要问题，一是操作复杂，二是价格昂贵，例如尼龙绳荷包缝合、吻合器辅助操作（OTSC吻合夹）等。

单环夹是一个简便又经济的发明，已有不少医院开始使用这种方式封闭ESD创面。它使用两个金属夹分别固定在创面的两侧，并通过一根环线把两个夹子捆绑靠拢，进而夹闭创面。与传统方法不同的是，金属夹夹在创面外侧的正常黏膜上，稳固性更好。但有研究指出单环夹封闭的成功率偏低。在操作中，随着第一个金属夹的固定，黏膜出现皱集，环线也会随之发生褶皱，不容易被第二个夹子套住。

不久前，日本内镜专家设计了一种双环夹( the double-loop clips，D-L夹)技术。将标准的金属夹(HX-610-90; Olympus, Tokyo, Japan) 安装在可旋转的夹子固定器上，在夹子保持打开状态下，用一根医用线穿过夹子基底部的空隙并打结固定，用剩下的线做成长度适当的双环扣，最后将夹子和医用线收回固定器内。

在ESD术创面区域释放双环夹，将固定器上的第一个夹子固定在近侧黏膜，第二个夹子套住第一个环扣后固定在远侧黏膜，也可根据创面大小套住第二个环扣（e、f）。通过上述操作，创面两侧放置的金属夹被医用线勒紧，从而达到了结扎的目的。

图1 D-L夹结扎结肠ESD后溃疡

为了使该技术更好的应用于临床，研究者再次对D-L夹技术进行改良，并评估了新方法的可行性。该研究发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2020，92（2）：415]杂志8月刊。

研究者回顾了2019年4月~2019年9月期间在Kushiro Rosai医院进行结肠ESD的35例患者。研究共排除了9例患者，其中6例因操作困难未行D-L夹结扎，2例因创面较小采用常规金属夹夹闭，1例为院外专家操作。最终，共有26例患者纳入研究，他们的病灶分别位于盲肠（5例），升结肠（5例），横结肠（8例），降结肠（1例），乙状结肠（1例）和直肠（6例）。所有患者的操作均由一名经验丰富的内镜医师完成。主要观察指标为完全结扎率、操作时长、D-L夹的数量以及迟发的不良事件，包括ESD术后迟发性穿孔、ESD术后迟发性出血和ESD术后电凝综合征( PEECS)。操作时长的定义为从第一个D-L夹到创面闭合的时间间隔。ESD术后迟发性穿孔定义为在手术结束后腹部CT或X线影像提示腹腔游离空气。ESD术后迟发性出血定义为手术后14天内出现的需要紧急内镜止血、输血或血红蛋白下降2 g/dl的消化道出血。PEECS的定义为ESD术后局限性腹痛、发热（≥37.6℃）、炎症反应（白细胞增多[≥10000/uL]或C反应蛋白升高[≥0.5mg/dL]）而不伴有明显的穿孔。

研究结果显示，R0整体切除率为97.1%，手术标本的中位长度为3.2厘米(四分间距[IQR]，2.8-3.8cm)，中位切除面积为6.9平方厘米(IQR，5.4-8.7cm²)，肿瘤长轴的平均长度为2.3厘米(IQR，2.0-2.4cm)，完全结扎率为88.5%(23/26)。排除腹膜反折线下方的直肠病灶之后，完全结扎率可达到95.5%(21/22)。不完全结扎在直肠瓣膜/肛门边缘的病灶中更为常见(P=.0269)。操作时长的中位时间为20分钟(IQR, 16-24分钟)。手术后无患者出现迟发性穿孔、出血，仅有1例患者发生PEECS。该患者的住院时间为19天，但导致住院日延长的主要原因是该患者合并了胆道结石引起的胆管炎。综合性评估发现，在处理直肠反折线以上病灶ESD术后创面时，改良版D-L夹技术是一种有效可行的新方法。

（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 崔子璐 整理）