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水、电解质平衡是围手术期的重要问题，维持体液平衡是减少外科术后相关并发症的重要措施。围手术期水、电解质平衡的控制主要包括围手术期容量状态的评估及常见水电解质紊乱的处理。
围手术期容量状态的评估
评估内容主要包括病史、体格检查、临床症状和实验室检查等。
不同病史可反映出病人不同的容量状态，对液体治疗方案的制定有指导意义。
详细的查体，可简单、快速、直观地获得择期手术病人术前、术中及术后的容量状态，经验性地判断液体容量并指导液体治疗。
临床指标评估包括无创检查和有创检查。
对于一般择期手术病人多采用无创检查，如心电监护、血氧饱和度监测、血压、脉搏、呼吸等。
少数择期大手术病人可能需要有创检查，这些指标包括中心静脉压（CVP）、每搏输出量、心排血量和中心静脉血氧饱和度等。
除了以上评估内容，实验室检查评估也很重要。
常规术前检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和 pH值等。
术中需要检测的特殊指标包括：乳酸含量、动脉血二氧化碳分压、标准碳酸氢盐和尿量等，术后需要检测指标有电解质、血红蛋白、红细胞、白细胞和白蛋白水平等。
维持围手术期的容量稳定
手术病人术前存在的低容量需要积极纠正，以维持细胞外液量及有效循环容量 (effective circulatory volume，ECV)，ECV的维护是内环境稳定中具有优先性的首要因素。
同时，围手术期要防止容量过度扩张，尤其当患者心肾潜在机能不足则可出现严重并发症。
近年来围手术期补液多采用的是目标导向液体治疗，指根据病人性别、年龄、体重、疾病特点、术前全身状况和血循环容量状态等指标，采取个体化补液方案，更有利于术后快速康复及减少并发症。
稀释性低钠血症 (水中毒 )的处理
稀释性低钠血症（水中毒）在妇科多发生于宫腔镜手术患者。
血浆Na+降至135 mmol/L以下时，水向细胞内转移，依渗透压的平衡而分布于各种体液中，因血浆容量只占总体液8%~9%，故循环血量增加不显著而主要为脑细胞肿胀引致的神经精神症状。
血浆Na+＜120 mmol/L时出现头痛、嗜睡、谵语、抽搐，血浆Na+＜110 mmol/L常致死亡。
轻症水中毒限制入水即可自行调节恢复；重症必须紧急救治，3%NaCl 1~2 mL/（kg·h）以1~2 mmol/（L·h）的速度提升血Na+，达120 mmol/L后再缓慢在数日内提升至正常，血钠纠正过快可使中枢神经发生脱髓鞘损害。补钠同时应用袢利尿剂促使水分排出。
术中发生的水中毒，需要联合麻醉医师同时进行生命体征及血气监测，必要时气管插管进行辅助通气，及时发现及时处理，以免造成严重不良后果。
酸碱平衡异常的处理
代谢性酸中毒是因细胞外液中H+增加或HCO3-丢失导致的以HCO3-浓度降低为特征的酸碱平衡紊乱。
轻度代谢性酸中毒不需要特殊治疗，补充葡萄糖或生理盐水后多可自行缓解。
重度患者可输注NaHCO3纠正酸中毒。
代谢性碱中毒亦是围手术期常见的酸碱紊乱。胃肠道液体丢失，低容量、大量输血、利尿剂及抗酸剂应用都是常见的围手术期代碱的原因。
轻度代碱经输注生理盐水、氯化钾可以恢复，中等的代碱可口服氯化铵以降低（HCO3-）,而严重代碱当血浆（ HCO3-）＞45 mmol/L, pH＞7.6时术前应尽快消除过多的（HCO3-）使pH降达7.5方属安全，可输入0.1 mmol/L的HCl溶液。
小结
规范的液体治疗是降低外科病人围手术期全身及局部并发症发生率的重要途径。目标导向液体治疗，及时纠正围术期的电解质紊乱有利于促进术后快速康复及减少并发症的发生。
上期文章链接：肥胖患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案：
1.D 2.对
本期练习：
1.单选题
急性水中毒时，受损最重要的器官是（）
A.心 B.脑 C.肺 D.肾脏
2.判断题
目标导向液体治疗是基于血流动力学指标判断患者的容量状态，从而实施补液的一种液体治疗方法，目的为降低术后的致死率和并发症发生率，促进患者早日康复。
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 徐国才
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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