在2019年世界肾脏日，由刘志红院士牵头编写的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》正式发布。为此，《中国医学论坛报》邀请刘志红院士团队对该指南进行解读，以帮助肾科同道更好地理解指南要点。

作者：国家肾脏疾病临床医学研究中心  东部战区总医院  龚德华

▲龚德华教授

慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是CKD患者，特别是进展到疾病晚期患者的常见并发症之一，也是显著影响患者生存质量及预后的重要因素，现越来越受到临床医师的关注。在骨代谢并发症方面，除了骨骼本身的病变外，心血管的钙化也是其非常重要的临床表现形式。CKD-MBD的弥漫性心血管钙化会累及全身血管系统，包括冠脉系统，还会累及心脏瓣膜导致各种瓣膜病变，促进心血管并发症（终末期肾脏病的主要死亡原因）的发生。

1.心血管钙化的基本病理生理过程

心血管钙化是病理性钙化的一种。而病理性钙化指的是除骨骼生理性钙化外，软组织的钙盐沉积，包括营养不良性钙化及转移性钙化：前者是组织细胞受损或坏死后钙盐的缓慢沉积，如临床常见的结核钙化灶，这是一种被动钙化；后者是体内预防及促进钙盐沉积的调节机制紊乱导致非受损细胞组织的钙化，是一种主动钙化。心血管钙化包括血管钙化及瓣膜钙化，即属于后者。血管的钙化又分为内膜钙化及中膜钙化两种（图1）。

图1 内膜钙化及中膜钙化

内膜钙化主要发生于动脉粥样硬化斑块内，是由于脂质紊乱导致的血管内膜脂质积聚、泡沫细胞形成，以及炎症、氧化应激和细胞凋亡等因素下发生的斑块内钙化形成，表现为片状、不规则病灶。

中膜钙化则是CKD-MBD特征性的表现，表现为沿整个血管长轴纵形钙化灶，是血管平滑肌细胞在风险因素（如老年、糖尿病、炎症及CKD尿毒症毒素等）刺激下，发生类骨样转分化，具有成骨活性，分泌基质囊泡；而体内抑制钙盐沉积的保护性机制（如胎球蛋白A、焦磷酸盐、骨保护素、基质Gla蛋白等）减弱，促进钙盐沉积的因素（如高钙磷负荷）存在，从而形成以基质蛋白及胶原纤维为基础的钙盐沉积及钙化发生。中膜钙化早期在纵向上为散在条索状钙化灶，横向上未形成闭合环；严重者则在纵向上连成长条状，横向上形成闭合环，即某处血管横断面完全钙化；更严重者甚至形成骨样组织。

内膜粥样硬化斑块的钙化有可能是他汀降脂治疗后的一种反应，可能有助于斑块的稳定；而中膜的钙化则增加血管僵硬度，降低其弹性，增加心脏后负荷，临床表现为脉压加大，收缩期高血压突出，最终导致左室肥厚及左心功能不全的出现。

2.CKD-MBD心血管钙化的指南推荐

由于心血管钙化的常见性及其对患者预后的不良影响，目前国内外相关指南都推荐或建议对CKD患者按不同频次进行常规心血管钙化的诊断及评估，以便为临床干预和预防提供依据。2019年版的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议，对于有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者、等待肾移植患者、CKD G5D期患者和医生评估后认为需要检测的患者，应进行心血管钙化的评估，并建议每6~12个月进行1次心血管钙化的评估。当CKD G3～G5D期患者合并存在血管和（或）心脏瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A），并可据此指导CKD-MBD患者管理（未分级）。 

3.心血管钙化的诊断及评估方法

心血管钙化的诊断按部位划分，主要看3个方面：一是冠脉钙化的检测，最常用的方法是采用多层螺旋CT检测冠状动脉钙化并进行评分（CACS），也称Agatston法；二是腹主动脉钙化的检测，采用侧位腹部X线平片检测腹主动脉钙化及评分（AACS），称为Kauppila法；三是采用超声心动图检测心脏各瓣膜钙化。在这些方法中，超声心动图检查相对无创，Agatston法成本最低，Kauppila法成本最高。还可采用超声方法检测表浅动脉的钙化情况，如颈动脉及股动脉，也不失为一种低成本、简便的方法。

除上述直接检测钙化存在和严重程度的方法外，还需要评估血管钙化对血管弹性的影响，即血管僵硬度。临床上可通过测量脉搏波传播速度来间接反映血管僵硬度。一般以颈动脉及股动脉长轴距离（D）与两处探测到脉搏波的时间差（△t）的除数（D/△t）来评估。速度越快，说明血管弹性越差。

下面将对几种心血管钙化评估方法和血管僵硬度评估方法分别进行介绍。

• 冠脉钙化评分——Agatston法

选择冠脉CT连续20个层面，每个层面先挑出钙化阳性区，再对每个阳性区进行评分，最后将所有评分相加的总和即为患者冠脉钙化评分（图2）。钙化阳性区定义为CT值>130Hu、面积>1mm²；同时对钙化阳性区的钙化密度分值进行打分，CT值越高，打分越高，130～199 Hu为1，200～299 Hu为2，300～399 Hu为3，等于或大于400 Hu为4。而单个阳性区的钙化评分即为每个阳性区钙化密度值（CT值）评分╳阳性区面积。就冠脉钙化评分本质而言，实际上它反映的是冠脉的总钙含量。也有人提出将钙化评分采用钙化面积校正，即得到平均钙化密度，其与患者预后密切相关。

图2. 冠状动脉钙化CT图

• 腹主动脉钙化评分（Kauppila指数）

在腰椎侧位X线片上，以L1~L4为评价范围，以每个腰椎长度为单元来对腹主动脉前、后壁分别进行评分（图3）。0分，无钙化；1分，钙化少于1/3长度；2分，钙化介于1/3~2/3之间；3分，钙化>2/3长度。最后计算各椎单元评分总和。简单总结即为4个区，每个区2个面，将各个面得分汇总。由于各个面评分是基于钙化长度占比进行的，因此腹主动脉钙化评分本质是反映血管出现钙化的百分比。

图3. 腹主动脉钙化评分示意图

• 血管僵硬度的评估——脉搏波传播速度（PWV）

心脏收缩/舒张导致血管的膨出及回缩，即产生脉搏波，图4显示，不同部位血管波形存在时间差，某个部位波形与心脏波形时间差，即为脉搏波传播到此所需要的时间，测量此处与心脏的距离，以距离除以时间差即得到PWV。血管弹性越好，对脉搏波冲击的消减作用越强，波传播速度也越小；反之，脉搏波传播速度越快，说明血管越僵硬。

一般以颈动脉及股动脉长轴距离（D）与两处探测到脉搏波的时间差（△t）的除数（D/△t）来评估。PWV是一种无创性、低成本检测方法，并有越来越多证据显示其与CKD患者预后的密切相关性。它对预后的预测价值超过了临床常用的一些指标，如外周血压、中心血压等。利用PWV还可比较不同部位血管差异，以更精确反应大血管的僵硬度，而这与心血管事件关系更密切。

图4.脉搏波示意图及测量示意图

4.其他反映血管钙化的方法

除了指南推荐的标准部位血管钙化评估外，也有研究表明某一特定部位血管的钙化也具有临床意义，如内脏血管钙化（肾动脉）及透析患者内瘘血管钙化，都与患者预后密切相关。此外，研究者也试图寻找一些血清学指标来反映患者的血管钙化情况，如钙化倾向性指标T50。

人体血清中存在一种重要物质为胎球蛋白A（fetuin-A），是防止血管钙化的的主要血清物质，即使在钙、磷过饱和情况下也可防止其结晶沉淀形成羟磷灰石。胎球蛋白A主要通过形成钙蛋白颗粒（CCP）——一种可溶性胶体颗粒起作用，先形成初级CCP，随后再转化为次级CCP，初级CCP稳定性好，可反映机体抗钙化能力。而测定初级CCP的半衰期，即为T50。目前这项检测还未在临床广泛推广应用，其价值还需要进一步验证。

小结

对于CKD-MBD患者而言，心血管钙化诊断及评估一方面便于我们了解患者的心血管风险，另一方面还可指导我们临床调整治疗方案。在认识到心血管钙化的危害性后，及早、有效、持续地作好心血管钙化的预防工作对于CKD患者管理非常重要。

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