10月男婴，以''间断发热10天，右上肢肿胀5天"入院。入院查体右前臂红肿明显，质硬，皮温升高，触之哭闹明显。检查提示CRP升高，血常规示白细胞升高，以中性粒细胞为主。超声提示右上肢皮下浅筋膜层增厚，增厚的脂肪层内可见多发条索状低回声，入院诊断筋膜炎。入院后血培养提示甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），予头孢曲松联合万古霉素抗感染，患儿体温逐渐降至正常。复查超声提示右前臂皮下软组织内见混杂回声包块，内见稠厚液体，予局部穿刺引流，患儿病情渐好转。

图1 患儿右前臂红肿（左）以及右前臂脓肿穿刺引流液（右）

一、概述

皮肤及软组织感染是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染。非坏死性皮肤及软组织感染包括毛囊炎、皮肤脓肿、蜂窝织炎等。坏死性软组织感染可累及表皮、真皮、皮下组织、筋膜和肌肉，常常急性发病（数小时内），偶尔可为亚急性（数日内），病情可快速进展为广泛性破坏，从而导致全身中毒、肢体丧失和/或死亡。本文重点介绍坏死性筋膜炎。

二、解剖

按照筋膜所在的部位，可分为浅筋膜及深筋膜。浅筋膜是一结缔组织纤维层，由大量的弹性纤维混合松散交织的胶原纤维组成，分布于全身。浅筋膜将浅层脂肪组织和深层脂肪组织分开。深筋膜是指所有排列有序、致密的、与肌层相互作用的纤维层。深筋膜连接骨骼肌系统的不同要素并传导肌力。根据厚度及与其下肌层的关系，分为两种主要类型，即腱膜性筋膜和肌外膜性筋膜。

图2 大腿皮下组织断面

三、病原学

坏死性筋膜炎可分为两种微生物学类型：多种微生物感染（Ⅰ型）和单一微生物感染（Ⅱ型）。多种微生物（Ⅰ型）坏死性感染是由需氧菌和厌氧菌引起的一种混合感染，常常发生于大龄成人和/或有基础共存疾病的患者，糖尿病是最重要的易感因素。单一微生物（Ⅱ型）坏死性感染最常见病原体是A组链球菌（GAS）及其他β溶血性链球菌，也可能是金黄色葡萄球菌，可发生于任何年龄组以及没有基础疾病的个体。大约半数的感染病例无明显伤口，这种患者的感染机制可能为GAS从咽喉部血行转移到钝挫伤或肌肉拉伤部位。

四、临床表现

坏死性筋膜炎的临床表现包括：红斑（没有清晰的界限），水肿蔓延至红斑以外的区域，剧烈疼痛（一些情况下疼痛程度与体征不相称），捻发音，皮肤大疱、坏死或瘀斑等；也可观察到发热、心动过速和全身中毒表现。低血压可能在起病初期就存在，或者随着感染进展而出现。明显水肿可导致骨筋膜室综合征进而并发肌坏死，需行筋膜切开术。

实验室检查结果通常无特异性，异常表现可能包括：白细胞增多伴核左移、酸中毒、凝血功能异常、低钠血症、炎症标志物水平升高（CRP和/或ESR），以及血清肌酐、乳酸、CK和AST水平升高。约60%的单一微生物（Ⅱ型）坏死性筋膜炎患者血培养为阳性。

CT扫描是最佳的初始影像学检查，最有价值的表现是软组织中有气体，其他表现包括：液体积聚、静脉造影后未见或有不均匀的组织增强，以及筋膜下炎症性改变。手术探查是诊断坏死性感染的唯一方法。直视下的表现包括：筋膜肿胀呈暗灰色、无明显化脓的稀薄渗出物，以及通过钝性分离容易分离组织层面。

图3 坏死性筋膜炎的CT表现：右侧肿胀的肌腱中有气泡（箭头），右侧大腿周围软组织水肿（星号）

坏死性感染是一种外科急症，早期识别及处理至关重要。下图是关于坏死性软组织感染的评估和治疗流程图：

五、治疗

治疗包括早期积极的手术探查和坏死组织清创，并联合经验性广谱抗生素治疗和血流动力学支持（静脉补液、血管活性药等）。早期清创的结局较好，与延迟手术者相比，入院后24小时内手术的患者有显著更高的生存率，更早的外科干预（如6小时内）能进一步提高生存率。

通常坏死性感染的经验性抗生素治疗为广谱抗微生物治疗，包括抗革兰阳性、革兰阴性和厌氧病原体的药物，经验性抗生素方案包括：一种碳青霉烯类或β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂，加一种具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）活性的药物（如万古霉素和达托霉素），加克林霉素（对于链球菌和葡萄球菌产毒素菌株，该药有抗毒素作用）。条件允许时，抗生素治疗应根据革兰染色、培养和药敏结果进行调整。

作者：刘婷婷、肖海鹃

本文首发自BCH儿童感染