病房中使用机械通气，可以减少呼吸做功、保持足够的气体交换和减轻呼吸肌负荷。但是，如果患者和呼吸机之间没有足够的交互[称为患者-呼吸机异步 (PVA)]，则这些目标可能难以实现。Epstein 将 PVA 定义为“患者-呼吸机相互作用不是最佳的任何情况。”

基于证据，有必要考虑很大比例的患者在机械通气期间会出现某种类型的不同步（约 25%）。出于这个原因，医疗专业人员应该意识到，尤其是在镇静水平降低、使用主动加湿系统和选择参数时，要确保适当的相互作用并防止与PVA相关的并发症（表1）。

本文的目的是回顾 PVA 的类型、它们对机械通气患者的影响以及基于机械呼吸机波形的分析。

异步指数 (AI) 定义为异步事件数除以总呼吸频率（异步数 / 总呼吸频率数（异步事件数 + 机械呼吸机有效输送的循环数）x 100。

AI 已被用于不同的研究来评估与 PVA 相关的效果和并发症。该值以百分比表示，值 ≥ 10% 与并发症相关。表 1 总结了与 PVA 相关的并发症。

与触发（开始吸气的变量）相关的异步是通气患者中最常见和研究最多的 PVA 类型 。Chao 等人比较了一组出现与触发因素相关的 PVA 的患者与一组没有这种类型的 PVA。结果显示，在 PVA 与触发相关的组中，只有 16% 的患者成功撤机，而在没有 PVA 的患者组中，成功率为 57%。还观察到，与第二组相比，第一组撤机过程的平均持续时间（以天为单位）显著更高，这可以转化为更多的机械通气和 ICU 天数。

在与触发相关的异步组中，有无效努力、自动触发、双重触发和反向触发。

无效努力被定义为“呼吸机未感知到的患者努力”。换句话说，患者产生吸气努力，但呼吸机无法识别它，也不会向患者输送呼吸。无效努力的主要特征是在压力/时间波形中产生气道压降，这是由患者的吸气努力引起的，这会降低气道压力和呼气流量的变化（由于患者的吸气努力），而呼吸机不输送呼吸 （图 1）。在所有模式中，这种类型的 PVA 是最常见的，并且在呼气阶段发生的频率更高（也可能发生在吸气阶段）。

Thiilleet等发现无效触发和双触发事件占异步事件总数的 98% 以上（85% 为无效触发事件，13% 为双触发事件）。在无效触发事件中，78%发生在呼气期，7%发生在吸气期。De Wit等获得了相似的结果，其中无效努力占总PVA的88.3%

图 1 白色箭头显示压力/时间波形中的无效努力；红色箭头显示流量/时间波形中的无效努力

这种类型的 PVA 在慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者中很常见，因为这些患者必须产生很大的吸气努力来克服自动PEEP（auto-PEEP），也称为内源性呼气末正压 (PEEPi) 。另一方面，这些患者的呼气时间很短，这可能会导致空气滞留、动态过度充气和auto-PEEP。

但是，还有其他原因导致努力无效。例如触发灵敏度和压力支持水平的设置不当。Leung 等人证明，随着压力支持水平的增加，呼吸驱动力下降，导致呼吸潮气量更高，吸气时间更长，呼气时间更短，这是无效努力之前的呼吸特征，导致空气滞留、动态恶性过度充气、自动 PEEP 和无效的努力。

自动触发是一种PVA，可由机械呼吸机回路中的泄漏、回路中的冷凝水、灵敏度设置不当和心脏振荡引起 。自动触发被定义为“既不是预定的（基于设置的呼吸频率）也不是由患者发起的呼吸”，给人的印象是呼吸急促或过度通气。

可以通过查看压力/时间波形来识别自动触发。自动触发显示在压力/时间波形中，在吸气阶段开始时缺少气道压降或流量/时间波形变化（图 2）。与这种类型的 PVA 相关的并发症包括动态过度膨胀和呼吸性碱中毒，这可能会导致临床团队的困惑。因此，当怀疑自动触发时，重要的是评估压力/时间波形中是否有吸气努力、呼吸模式、一般状况、镇静水平、气囊压力水平、气管插管位置以及回路中冷凝水的存在，触发灵敏度的设置、心脏振荡和使用的呼吸机类型也要评估。

图 2 由回路泄漏引起的自动触发；在吸气阶段开始时，压力/时间波形（上面的波形）中的气道压力没有下降，这意味着呼吸不是患者触发的

在一项前瞻性的随机研究中，Carteaux等人评估了有创机械呼吸机（包括作为无创呼吸机使用的算法）与无创呼吸机产生的自动触发的发生率。在 15名患者的样本中，他们进行了 3 次连续测量，每次 20 分钟，首先使用有创呼吸机对患者进行通气，并可选择用作无创呼吸机；其次，激活选项，然后使用无创呼吸机技术，在所有情况下都使用口鼻接口。当使用无创呼吸机时，与激活的无创选项相比，有创呼吸机的自动触发发生率显著降低，但这也表明自动触发发生率降低。

该研究的另一个有趣的结果是，在评估的15名患者中，当使用有创通气并禁用算法选项时，27%的患者出现了AI>10%的情况，激活该选项时为13%，使用无创呼吸机时为0%。重要的是要记住，无创通气的主要特点之一是它们可以补偿漏气，所以当使用这种类型的呼吸机时，自动触发的出现不会是一个问题。因此，在有创通气的情况下，自动触发的风险将一直存在，即使包含要用作非侵入性的算法。

如前所述，自动触发的另一个原因是心脏振荡。Imanaka 等人在评估了 104 名心脏手术后患者的流量触发与压力触发的效果，发现当使用流量触发时，由心脏振荡引起的自动触发的发生率更高，这与高心室充盈压、高心输出量和心脏大小增加相关。正确的设置不会给患者带来很大的努力，但也不会自动触发。

双重触发是一种不同步，可发生在由压力和容量控制的模式中。Thille等发现，与双重触发高发生率相关的因素为：低Pao₂/FiO₂比值、辅助控制通气模式（ACV）、较短的吸气时间、较高的最大吸气压力和高水平的PEEP。

双重触发可定义为“两个周期间隔极短的呼气时间，定义为小于平均吸气时间的一半，第一个周期为患者触发”。当神经吸气时间长于呼吸机上设置的吸气时间时，可发生这种类型的PVA 。如果患者吸气努力在呼吸机周期后继续到呼气阶段，并且如果患者产生的这些努力能够克服临床医生设置的触发阈值，这可能触发呼吸机的第二次呼吸。

其他研究与Thilleet 等的结果一致，Takioka Het等也证实呼吸机设置的短期吸气时间与双重触发之间存在关系，这也与高通气需求相关。双重触发可能对通气患者造成很大伤害，因为如果患者没有足够的呼气时间，第二次呼吸输送的潮气量会增加第一次呼吸输送的潮气量，这可能会使输送给患者的潮气量增加一倍，导致过度膨胀、容积创伤和气压伤（图3）。

图 3 红色箭头显示压力/时间波形中的双触发；白色箭头显示流量/时间波形中的双触发

重要的是要认识到第一个循环可以由患者的努力或呼吸机触发。Liao 等将双触发分为 DT-P（双触发，患者触发第一个周期）、DT-A（双触发，第一个周期由自动触发而触发）和 DT-V（当呼吸机根据设置标准触发第一个循环时）。同一项研究的结果表明，DT-P 与吸气时间短有关，正确设置吸气时间会减少甚至消除双重触发的存在。另一方面，DT-V与呼吸频率的设置有关，可以通过减少吸气时间或改为自主呼吸模式来解决。

未完待续

来源知呼小报 作者邵逸夫医院RT团队