病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 55

入院时间： 2018-05-09

入院天数： 6

主诉：拟“发作性胸痛3年，再发伴胸闷气短半年”为主诉入我院接受治疗。

现病史：

半年前，活动后出现胸闷、气短，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咳痰，经休息后10余分钟症状缓解，无夜间阵发性呼吸困难，未予以重视；3月前，上述症状加重，夜间平卧位休息时出现胸闷、气短、出汗，坐起后症状缓解，伴双下肢水肿，就诊于当地医院，予以药物治疗（具体不详），症状好转。后上述症状反复出现，现为进一步治疗来我院就诊。

既往史：

该患者十二指肠溃疡病史5年，近期无呕血、黑便；糖尿病病史3年，口服二甲双胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性乙型肝炎病史3年；否认高血压病史 ，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：

体温36.1℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压92/60 mmHg。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心界叩诊向左下扩大，心率90次/分， 律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

心电图：

2019年5月9日

超声心动图：

2018年5月9日

生物标志物：

B型钠尿肽前体（pro-BNP）：2063pg/ml（3年前196.3pg/ml），超敏肌钙蛋白T （hs-TNT）：0.025ng/mL；糖化血红蛋：6.6%。

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病、冠脉支架植入术后、心功能Ⅳ级）

2型糖尿病

十二指肠溃疡

住院治疗

手术治疗方案：

该患者入院后明确狭窄冠脉后采取冠脉处理以及心衰治疗的治疗手段。

药物治疗方案：

住院第1天

入院后静脉输注左西孟旦

美托洛尔 6.25mg bid

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

住院第2天

美托洛尔 6.25mg bid

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

住院第3天

美托洛尔 23.75mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

沙库巴曲缬沙坦片50mg,bid

住院第4天

美托洛尔 23.75mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

沙库巴曲缬沙坦片50mg,bid

住院第5天

美托洛尔 23.75mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

沙库巴曲缬沙坦片50mg,bid

住院第6天

美托洛尔 23.75mg qd

伊伐布雷定 2.5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

沙库巴曲缬沙坦片100mg,bid

阿司匹林 0.1g qd

瑞舒伐他汀 10mg qn

辅酶Q10 10mg tid

治疗方案说明：

观察3天，患者未诉胸闷、气短、头晕等不适，夜间可平卧位休息，血压波动于95-105/60-70mmHg，心率波动于55-75次/分。

出院前查体：血压102/62mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。复查pro-BNP 753.2pg/ml。入院后6天出院。

出院医嘱

出院带药：

美托洛尔 23.75mg qd

伊伐布雷定 2.5mg bid

呋塞米  20mg bid

螺内酯 20mg bid

沙库巴曲缬沙坦片100mg,bid

阿司匹林 0.1g qd

瑞舒伐他汀 10mg qn

辅酶Q10 10mg tid

其他医嘱：

1个月后复查

随访结果

随访情况： 出院后4周

pro-BNP：296.9pg/ml； 凝血、血常规、肝功、血脂、心肌酶、肌钙蛋白未见异常。 超声心动图示EF值：68%、左室舒张末内径：48mm、左室收缩末内径：29mm、左室舒缓功能减低、心脏大小较前次明显缩小。

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者心率68次每分，射血分数64%

支持证据： 

病例总结

该患者老年男性，冠心病、支架植入术后3年出现气急，夜间阵发性呼吸困难，超声心动图示左室舒张末期内径增大，左心射血分数（LVEF）27%，收缩性心衰诊断明确。心衰死亡率及再住院率高，临床医师压力大，需要更多更有效的新式武器（新型抗心衰药物）；现在临床上经过一段时间对观察，对伊伐布雷定有了更有的处方经验及更多的治疗信心，对于新入院心衰患者，心率快且左室射血分数小于35的这类型患者，应该尽快并及时的先用上伊伐布雷定。