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作者：中山市人民医院 赵静
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妊娠期甲状腺功能亢进（简称甲亢）包括显性甲亢和亚临床甲亢，它的临床表现为心动过速、怕热和多汗、焦虑、手震颤和体重减轻。其中显性甲亢是指TSH较低，并且游离T4和/或T3浓度超过妊娠阶段相应正常参考范围，或者总T4和T3超过非妊娠期参考范围上限的1.5倍。
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妊娠期显性甲亢可能会造成不良结局如自然流产、早产、低出生体重儿、死产、子痫前期和母体心力衰竭等。母体甲状腺激素水平高，能够通过胎盘进入胎儿体内，进而抑制胎儿垂体TSH，导致胎儿甲亢、新生儿生后一过性中枢性甲减。而亚临床型甲亢是指TSH较低，但游离T4和T3处于妊娠阶段相应正常参考范围，或者总T4和T3低于非妊娠期参考范围上限的1.5倍。有研究显示亚临床甲亢女性未见妊娠不良结局的证据。
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最常见的甲亢病因是Graves病占所有妊娠的0.1%-1%，以及妊娠期一过性甲状腺毒症所致HCG介导性甲亢，占所有妊娠的1%-3%。Graves病是一种综合征，可能包括甲亢、甲状腺肿、眼部疾病(眼眶病)，有时还可包括皮肤病(胫前黏液性水肿或局限性黏液性水肿)。而HCG介导甲亢是由于正常妊娠期间，血清HCG浓度在受精后很快升高，并在10-12孕周达到峰值，此后下降。β-HCG与TSH结构相似。因此，HCG具有较弱的甲状腺刺激活性，可能在血清hCG浓度最高期间引发甲亢。
妊娠期甲亢药物的选择
亚临床甲亢、hCG介导的显性甲亢和Graves病导致的轻度无症状性甲亢无须治疗。当TSH水平低于0.05 mU/L、游离T4水平高于妊娠期正常范围和/或总T4和T3水平超过非妊娠患者正常范围上限的1.5倍时，患者需要使用抗甲状腺药物（ATD）治疗。
常用的抗甲状腺药物包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。甲巯咪唑致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。妊娠6-10周是抗甲状腺药物导致出生缺陷的危险窗口期，甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均有影响，丙硫氧嘧啶TU相关畸形发生率与甲巯咪唑相当，只是程度较轻。所以建议计划妊娠前停用MMI，改换为PTU，即妊娠早期优先选择PTU。妊娠中、晚期仍需要进行抗甲状腺素治疗，我国指南推荐换用MMI，因为PTU可能引起肝脏损害。
抗甲状腺药物的剂量取决于T4升高的程度和症状的严重程度。甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的等效剂量比约为1:（10-20），丙硫氧嘧啶每天2-3次。如果在妊娠早期之后需要继续抗甲状腺药物治疗，目前尚无证据支持继续应用丙硫氧嘧啶或转换成甲巯咪唑。因为2种药物均可能有副作用，而且转换药物可能导致甲状腺功能变化。
β-受体阻滞剂，例如普萘洛尔20-30mg/d，每6-8小时1次，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用β受体阻滞剂长期治疗与胎儿生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖相关，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。
妊娠期甲亢的控制目标和监测频率
妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清游离T4/总T4。使用最小有效剂量的抗甲状腺药物实现控制目标，即妊娠妇女血清游离T4或总T4水平接近或者轻度高于参考范围上限。妊娠期应用抗甲状腺药物治疗的妇女，建议甲状腺功能在妊娠早期每1-2周检测1次，妊娠中、晚期每2-4周检测1次，达到目标值后每4-6周检测1次。
妊娠期甲亢哺乳期的治疗
丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑都会通过乳汁排泄。如需使用抗甲状腺药物，应权衡用药利弊。哺乳期抗甲状腺药物应当在每次哺乳后服用，最好服药4小时后再哺乳。
中国指南推荐首选甲巯咪唑，20～30mg/d剂量是安全的，丙硫氧嘧啶作为二线药物，300 mg/d也是安全的。
美国指南推荐哺乳期可以使用甲巯咪唑(最高剂量20mg/d)和PTU(最高剂量450mg/d)，考虑到少量的丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑可以进入到乳汁，推荐使用最低有效剂量。
《中华妇产科学》中也提到服用丙硫氧嘧啶并不影响哺乳，只有极少量的药物会进入乳汁，哺乳期妈妈服用丙硫氧嘧啶只有0.07%能由乳汁分泌，而甲巯咪唑为0.5%。因此，服用丙硫氧嘧啶(＜300mg/d)和MMI(＜20mg/d)者进行母乳喂养被认为是安全的。
总之，甲亢患者可以怀孕和哺乳，但最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，妊娠早期抗甲状腺药物首选丙硫氧嘧啶，使用最小剂量的药物实现其控制目标,仅有少量的丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑可以进入到乳汁，服用丙硫氧嘧啶(＜300mg/d)和甲巯咪唑(＜20mg/d)者可以哺乳，建议在哺乳后服药。
特别提醒：
1. 放射性131碘治疗的甲亢患者至少需要在碘治疗结束6个月后才能考虑怀孕。
2. 妊娠期禁用放射性碘治疗，因为碘可以被胎儿甲状腺吸收并可以破坏处于发育阶段的胎儿甲状腺。
来源：岭南药学
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