病例提供者：广西医科大学第一附属医院 覃芳

点评专家：广西医科大学第一附属医院 赵铖

病例简介  

患者女性，30岁。

主诉

反复呕吐、腹泻、腹痛2月余。

病史

现病史

患者于2008年2月9日起开始无明显诱因出现恶心并频繁呕吐，每日十余次，2天后开始腹泻20~30次/日，水样便并全腹阵发性绞痛。2008年2月15日在广西壮族自治区人民医院住院，按“左肾积水、不完全性肠梗阻”对症支持治疗20天后症状缓解出院，出院半个月后症状复发再次住院。第二次住院胃肠外科检查肠镜提示“肠道黏膜慢性炎”，骨髓细胞学示骨髓增生低下，对症治疗无效。转风湿免疫科后检查ANA1:100、抗Sm+、抗SSA+、Ro52+。CT提示腹水、盆腔积液。诊断“系统性红斑狼疮（SLE）”，用甲泼尼龙（MP）40 mg qd×3天后改500 mg冲击1天，症状稍缓解。患者2008年4月25日入住我科。病中体重下降3 kg。

既往史

体健，已婚未育，个人史、家族史无特殊。

体格检查

生命征平稳。面部未见红斑，心肺查体未见异常，腹平软，触软，无压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿，四肢关节无压痛。

辅助检查

入院检查血常规：WBC 9.9×109/L，Hb 116 g/L，PLT 251×109/L。尿常规未见异常；24小时尿蛋白定量146 mg。大便常规未见异常。血生化及免疫学指标检查：肝肾功能、心肌酶谱、血糖正常、PT正常，血Alb 36.5 g/L，K 3.4 mmol/L，ESR13 mm/h，CRP 2.5 mg/L，免疫球蛋白Ig正常；C3 0.59 g/L↓，C4 0.12 g/L↓；自身抗体：ANA1:100颗粒型，抗Sm±，抗ds-DNA17IU/ml↑，nRNP+，抗SSA+，RO52+。

胸片、心电图未见异常；腹部超声未见异常；

眼科检查：双眼泪膜破裂时间均>8 s，右眼少量荧光素点状着；滤纸试验左右均>30 mm。右侧腮腺造影无异常。下唇腺活检：唇腺轻度慢性炎，腺体无破坏，免疫组化：IgG、IgA、C3均阴性。

泌尿系统超声（2008-4-26）：双肾积水、输尿管扩张（梗阻原因、部位待查）。我院放射科会诊外院静脉肾盂造影（2008-4-28）未见异常；会诊外院腹部CT（2008-4-3）示大量腹水；肠道间隙模糊不清，腹主动脉、髂血管周围间隙致密模糊结构，2008年5月5日行全腹CT+增强，结果如下图1所示。

图1 全腹CT+增强双肾输尿管不完全性梗阻

初步诊断

SLE（重型，活动期）、继发肠道血管炎、继发腹膜后纤维化（RPF）、梗阻性肾病（不全梗阻）。

治疗方案及理由

1、免疫抑制治疗

糖皮质激素联合免疫抑制剂吗替麦考酚酯（MMF）。英国风湿病学会（BSR）《成人系统性红斑狼疮的管理指南（2017版）》推荐中重度SLE患者（SLEDAI≥6）MMF（与激素联用）作为诱导缓解期（2~3 g/d）和维持期用药（1 g/d）（等级2++/B）；另外中华医学会风湿病学分会《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南（2010版）》推荐MMF（与激素联用）可用于重型SLE的诱导缓解期治疗（1~2 g/d）和维持期治疗（0.5~1.5 g/d）。患者为育龄期女性，目前SLE、肠道血管炎、RPF诊断明确。SLE继发RPF多为个案报道，治疗方面参照SLE肠道血管炎及RPF的经验。两种疾病均提示在无禁忌情况下早期应用糖皮质激素有效，其具有强大的抗炎和免疫抑制作用，有助于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害。但在激素减量的过程中有疾病复发的风险，因此，早期联合免疫抑制剂有助于激素减量及防止疾病复发。有文献报道激素联合MMF治疗RPF的有效率达90%以上。同时，该患者为育龄期女性，尽量选择对生育影响相对较小的免疫抑制剂。

因此，入院给予MP 40 mg/d，2天呕吐、腹痛症状缓解后，开始加用MMF 0.75 g Bid。定期监测病情活动指标，调整方案。

2008年8月初，患者出现双膝关节酸痛，双膝MRI提示双膝少量积液、双膝构成诸骨骨髓腔内稍长T1稍长T2信号影——缺血性骨坏死。2008年8月7 日超声示仍有双肾积水，13日腹部CT仍提示有腹膜后纤维化，大致同前。此时修正诊断：①SLE（重型，活动期）继发肠道血管炎（已缓解）继发RPF并梗阻性肾病（不全梗阻）；②继发双膝缺血性骨坏死。患者双膝缺血性骨坏死的病因除考虑糖皮质激素所致外，亦不除外SLE病情活动本身继发小血管炎所致骨坏死。针对SLE的免疫抑制治疗方案不变，泼尼松逐渐减量至15 mg qd后视病情缓慢减量，1年时病情稳定MMF开始逐渐减量，减量至0.25 g qd维持治疗），有妊娠需求时停用MMF。

2、其他治疗

抗凝、改善循环、调节骨代谢、定期应用锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液治疗。

病情随访

2009年9月全腹CT示腹腔软组织影减少，脏器间隙清晰；超声仍有左肾积水，右肾结石。2010年4月11月全腹CT继续改善，右附件周围积液消失，肠管间隙清晰。2011年7月肠道血管炎复发，抗ds-DNA升高至165 IU/ml，MP加至32 mg qd并逐渐减量，MMF不变，SLE病情逐渐缓解。至2013年4月患者病情稳定，拟备孕，减量停用MMF，用MP 4 mg/d及羟氯喹（HCQ） 0.2 g/d维持治疗，并于2016年底成功自然怀孕双胎，2017年9月顺利生育，至今病情平稳。

病例思考

SLE胃肠道受累在狼疮的分类标准中并未体现，但确实有部分患者存在相应的胃肠道表现。该例患者以腹部症状起病，由于其他系统的症状不明显而在病初延迟诊断。更有甚者，在很多情况下对胃肠道受累认识不足被误诊为外科腹痛而延误诊断及错过治疗的最佳时期，需要我们高度警惕。

SLE合并不明原因的梗阻性肾病临床相对少见，出现时需警惕继发RPF的可能。RPF是以非特异性炎性纤维增生并累积于腹膜后为主要特征，引起相应压迫症状。按病因分特发和继发性（2/3与免疫有关），但SLE继发RPF仅有个案报道。 CT/MRI是最主要检查手段。RPF治疗最有效的药物为糖皮质激素+免疫抑制剂，其他治疗还包括他莫昔芬、手术等。但大剂量激素冲击、长期大量应用激素带来的不良反应要引起警惕，在病情稳定后激素需及时减量，在治疗过程中还可服用预防性药物。由此例患者的诊治经验看，激素联合MMF控制SLE继发的肠道血管炎、RPF效果可靠，控制病情强效、稳定。有妊娠需求的患者应及时停用MMF，可换用HCQ±小剂量激素维持治疗。

专家点评 广西医科大学第一附属医院 赵铖

SLE合并/继发RPF：早期诊断，解除尿路梗阻，改善纤维化进展是关键

对于RPF，近年来，越来越多的观点认为其是一种自身免疫性疾病，一方面因为其病理上表现为大量纤维结缔组织增生的慢性炎症，符合风湿病的基本病理特点；另外一方面，RPF常与多种自身免疫性疾病合并存在。在本例患者，育龄期女性，在出现不明原因消化系统症状的同时，存在双侧输尿管扩张与肾积水，进一步明确自身抗体检测及CT等影像学检测，及时明确诊断，这也是患者后续取得良好预后的关键。临床对于出现不明原因的双侧输尿管扩张与肾积水及消化系统的异常，应警惕RPF的存在。

明确RPF的诊断后，进一步明确病因，在排除已知的常见病因肿瘤、感染、药物及肿瘤放疗等后，可排除继发性RPF可能，本例患者应诊断为SLE继发RPF。对于此类患者，治疗的主要目的就是及时解除输尿管的受压梗阻，恢复肾功能，预防纤维化的进一步发展。

糖皮质激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、MMF、硫唑嘌呤、环孢素等常用于治疗特发性RPF，尤其在原发病因为SLE的患者，此治疗方案能有效抑制炎症反应，进而抑制纤维组织增生，最终达到缓解临床症状的目的。同时，与免疫抑制剂合用，有助于减少糖皮质激素的用量。有研究报道[Trans Am Clin Climatol Assoc 2012;123:283-90]泼尼松联合MMF是治疗RPF的有效方案，可使89%的患者主动脉周围肿块减少25%以上，同时预防输尿管梗阻。本例患者为育龄期女性，考虑到环磷酰胺的生殖毒性，采用了激素联合MMF的治疗方案，取得了良好的治疗效果，这一成功经验肯定了MMF在SLE合并肠道血管炎、RPF治疗中的价值，也为育龄期SLE女性患者提供了更好的治疗方案。

提高对SLE肠道受累的认识

胃肠道受累是SLE患者常见的临床表现，其可能与血管炎、SLE治疗药物的不良反应、感染或其他并发症有关。其中肠系膜血管炎是SLE的一种危及生命的并发症，出现肠系膜血栓形成和梗死时，患者可表现为由肠道梗死、穿孔和腹膜炎导致的急腹症表现。临床应加强对这一类患者的认识，以尽早诊断和治疗，改善患者预后。当育龄期女性出现原因不明的消化系统症状时，同时伴有一个或多个不相关联的系统受累时，应警惕SLE的可能，及时进行自身抗体检测及行腹部影像学检查，有助于临床明确诊断。

糖皮质激素并发症处理

随着医疗水平的提升，风湿病患者的预后逐渐改善，患者的生活质量改善也成为了进一步的治疗目标。糖皮质激素长期应用出现的大量副作用日渐引起了临床的关注。该患者在用药过程中出现双膝骨坏死表现，考虑与应用大剂量糖皮质激素冲击治疗及长期应用有关，提示临床在应用糖皮质激素期间，应尽早减至最小剂量维持，同时早期及时加用免疫抑制剂。在已经出现股骨头坏死或骨梗死时，注意加强改善循环及补钙等措施预防局部骨塌陷。