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权威对话 | LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的“主推手”

2019-02-18作者：嘉莉观点

胆固醇指南

近日，备受瞩目的美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC） 2018年新版胆固醇管理指南正式发布，引起临床医生广泛关注。

为帮助临床医生进一步理解新版指南，改善我国急性冠状动脉综合征（ACS）/经皮冠状动脉介入（PCI）患者的血脂管理现状，促进这部分患者的降脂治疗达标和预后改善，我们有幸邀请到上海交通大学附属胸科医院何奔教授、广东省人民医院罗建方教授、北京医院孙福成教授围绕动脉粥样硬化斑块的形成及干预这一话题，阐述了动脉粥样硬化在动脉粥样硬化性心血管事件（ASCVD）发生发展中的作用以及早期强化降脂对ACS患者动脉粥样硬化斑块的影响。

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LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的“主推手”

何奔教授：

动脉粥样硬化斑块是动脉粥样硬化的标志，其脂质成分主要源自血液的胆固醇和胆固醇酯。动脉内皮受损后，血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）颗粒进入内皮下，LDL被氧化修饰为氧化型LDL（ox-LDL），同时，血液中的单核细胞进入内皮下衍变为巨噬细胞，巨噬细胞通过清道夫受体摄取ox-LDL。巨噬细胞过量摄取ox-LDL后，胆固醇超负荷，形成泡沫细胞。泡沫细胞是动脉粥样硬化斑块早期的标志性成分。

动脉粥样硬化斑块的形成为渐进性发展，最终导致血管腔狭窄，引起动脉供血区域血量减少，使相应器官发生缺血性病变，ACS就是在这种情况下发生。

ACS患者的LDL-C水平控制现状并不乐观

何奔教授：

DYSIS Ⅱ ACS队列研究旨在调查世界范围内的血脂控制现状。研究共纳入来自18个国家的3867例患者，其中2521例入院时已接受降脂治疗。结果显示，整体ACS人群LDL-C达标率（＜70 mg/dl）入院时仅为24.8％，ACS事件后3个月随访时的达标率也仅为34.4％。这提示，全球范围内ACS这类极高危患者的LDL-C达标情况很不理想。

该研究中，即便之前已有2521例患者接受了他汀治疗，整体ACS患者的LDL-C达标率依然不佳。为什么？原因可能为：患者早期服用他汀的种类或剂量不合理、出院后随访不到位等，这提示我们有必要采取更积极的措施，如初始治疗就给予更为强效的他汀等。

此外，还因为研究者并没有将患者进行分类。也即，将入院时已服用他汀的患者和未服用他汀的患者分开统计达标率，结果可能有所不同。再者，入院时24.8%LDL-C水平达标的患者，是否与后期3个月治疗后随访时的34.4%达标的患者有所重合，也需要进一步分析。

很多证据还显示，ACS发病后早期LDL-C水平不高，也未使用他汀的患者，反而预后较差。这是因为，在ACS急性期，炎症反应可能较LDL-C水平（可能低于所谓的目标值）更能反映患者的状况，但此时进一步降低LDL-C水平，自然也会缓解炎症反应。因此，ACS急性期不应仅参考LDL-C是否达到目标值来决定是否使用他汀。

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