北京积水潭医院　靳晓方

一提起手术，大家首先想到的是提前一天禁食禁水，往往手术还没做，患者就被饥饿和口渴折磨得受不了。还有术后的各种疼痛，也让人望而却步。石先生第二次来积水潭医院，却有了“不一样”的经历——创伤骨科推出了围手术期快速康复的综合新措施，他不用再饿着肚子做手术，术后也很快可以进食饮水，还有多项围手术期的管理措施，大大改善了就医体验。

ERAS（加速康复外科）的理念最早在1997年由丹麦医生提出，是通过手术前、术中及术后应用一系列已有循证医学证据支持的围手术期优化处理措施，减少患者术后生理、心理创伤应激反应，以达到缩短住院时间，节省医疗费用，加速患者康复，提高患者满意度的目的。

自2000年ERAS理念引入中国，围手术期禁食水的研究主要局限在普通外科领域，国内鲜有关于创伤骨科ERAS研究的报道。2015年，积水潭医院成为最早被国家卫计委选中的创伤骨科试点医院之一，经过三年的研究，积水潭医院创伤骨科在ERAS领域的研究取得了初步成效，获得了三项首都卫生发展科研专项基金资助。当ERAS与骨科牵手，可以让更多的患者像石先生一样从中受益。

围手术期进食水的突破

一年半之前，石先生因为意外导致右腿股骨干骨折，在积水潭医院创伤骨科进行了内固定手术，第二次手术是取钢板。这次手术没有像上次一样饿了12个小时，而是术前6个小时之前可以吃东西，2小时之前可以喝水，术后醒来20多分钟就喝上了温开水，心理和身体都比上次舒服多了。

其实，围手术期禁食水管理是ERAS的重要组成部分。尽管各种指南中对围手术期饮食管理早已做出了明确的推荐，但实际上国内外对指南的执行仍较差，在我国这种现象更为普遍。在术后恢复饮食方面，我国大部分医院还是要求患者至少6小时后才可恢复饮食，甚至有些医院要求患者在排气后才可进食。导致这种现象出现的原因很多，主要还是与理念的转变以及手术医生、麻醉医师和护士的配合不够有关。

创伤骨科手术通常不涉及胃肠道，因此大多数患者术后数小时即可恢复经口进食，而且对于全麻和椎管内麻醉患者，常规术后禁食水6小时并无必要。在我院创伤骨科前期研究中，术后按照苏醒评分和防御反射性评分评价患者清醒程度，患者一旦清醒即可进无渣饮品，2 小时后即可恢复正常饮食，结果证实安全性良好，术后无不良反应发生。

围手术期禁食水管理需要医生、麻醉医师、病房护士和手术室护士共同配合完成，因此在对围手术期饮食管理最新理念的推广中，不仅要向医生进行宣教，还要在麻醉医生和护士中进行普及。研究发现，目前在我国创伤骨科领域对围手术期饮食管理的现状与医院级别和区域无关，医生对指南的了解程度普遍不高，今后对ERAS理念下围手术期饮食管理方案的推广应该在全国各个地区、各级别医院和各级别医生中普遍展开，让更多的患者能够像石先生一样从中受益。

术后是否放置引流的研究

除了围手术期禁食水的管理，减少治疗方案中不必要的置管，以减少患者的疼痛，改善患者的舒适性，也是ERAS的重要一环。目前术后是否放置引流管在国际与国内均无统一的标准，通常取决于经治医师的临床经验、术中操作技巧及个人习惯等。

创伤骨科有着患者年龄跨度大、病种多、病情复杂等特点，对于是否放置引流管的研究，积水潭医院选取了桡骨远端骨折、踝关节骨折、简单胫骨远端骨折的单一骨折患者，且受伤时间小于两周，闭合性损伤，无出凝血功能障碍。研究发现，不松止血带止血后放置引流管和松止血带止血不放置引流管两种操作方式，患者伤口情况等各项指标的差异无统计学意义。

根据目前的认识，引流装置的放置可以减少术区及组织间隙的血肿，对于感染性伤口或者对于有出血倾向的患者指征更强。但对于I类切口的手术患者，引流管的放置反而可能增加术后伤口红肿甚至感染的风险。积水潭医院研究认为，对于桡骨远端骨折、胫骨骨折和踝关节骨折等接受I类切口手术的简单骨折患者，术中充分止血的情况下，可以不放置任何引流装置。

ERAS在创伤骨科的应用和展望

积水潭医院吴新宝副院长说：“快速康复是让患者做减法，而医生则要做加法。一切要以病人为出发点，要从小处做起。”然而这个“加减法”并不好做。为了让患者受益，创伤骨科李庭主任医师带领他的团队，与护理部、麻醉科、营养科等多科室合作，进行了大量数据对比、安全性评估等前瞻性研究，最终推出了适用于创伤骨科围手术期快速康复的多项措施。

术前的措施包括：加强与病人的沟通与病人教育、术前镇痛、血糖管理、血栓防治、合理的骨折制动与初期稳定、减少骨牵引等有创的操作、减少备皮、减少术前的搬运（减少不必要的检查）、减少术前禁饮食时间、睡眠管理等。术后合理而充分的镇痛、早期关节活动、早期有计划逐步负重、尽快拔除尿管、DVT防治、血糖控制及其他基础病控制、制定科学的术后康复计划、缩短术后禁食水时间、减少术后体位限制，让患者尽量处于无痛的状态或者疼痛程度可耐受可控制的状态。

通过加速康复外科的各项措施，医务人员可以控制患者围手术期的病理生理变化，可以很好的改善手术患者的预后。本着循证医学的原则，这些治疗方式将会得到全面的整合，更新传统的治疗理念，制定更加科学的临床路径，使广大患者获益。

此外，积水潭医院创伤骨科还开展了ERAS多中心的研究，依托首发基金和医促会学组的支持，全国已有30多家医院成为分中心，开通数据库并加入研究。未来，多中心将从踝关节骨折、桡骨远端骨折入手，从老年髋部骨折深入，将ERAS研究扩大到创伤骨科更多的病种，覆盖更多人群。