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作者：北京大学肿瘤医院 何婷婷
为协助临床医师正确认识癌痛、及时有效地减轻癌症患者痛苦，北京大学肿瘤医院李萍萍、薛冬教授团队携手中国医学论坛报精心打造“国家队带你学癌痛管理”专题栏目，期待您的关注！
目前，国际、国内各癌痛规范化治疗指南，适用于普通成人。缺少针对特殊人群（比如老年人、青少年及儿童、药物成瘾者等）的数据，专门针对特殊人群的癌痛治疗指南相对较少。
相对于成人而言，儿童对于疼痛的描述不准确，大多数家长认为患儿对疼痛的感知较弱因此，儿童癌痛治疗更易被忽视。
世界卫生组织（WHO）推荐根据患儿疼痛的严重程度分二阶梯使用原则进行镇痛治疗。对乙酰氨基酚和布洛芬是轻度疼痛的首选药物；强效阿片类药物是中重度疼痛的首选药物目前我国临床对于肿瘤患儿主要按照成人的癌痛三阶梯原则来治疗，但也是弱化二阶梯强化三阶梯。据统计，在国外吗啡、芬太尼和羟考酮是治疗癌痛患儿最常用的阿片类药物。
当前儿童使用阿片类药物治疗癌痛的有效性和安全性的证据数量较少，临床治疗过程中缺乏充足的参考依据，因此建议进一步完善儿童癌痛的相关指南以供临床参考。同时加强对儿科医务人员的癌痛规范化培训，可采用“PDCA循环管控模式”有效提高阿片类药物的合理使用率，促进儿童癌痛规范化病房的建立。
2019版《WHO关于成人和青少年癌痛的药物治疗和放射治疗管理指南》明确提出：青少年的癌痛管理与成人相同。
老年癌痛患者用药需要个体化、注意具体细节，并低剂量起始、缓慢增量、频繁评估，对不良反应进行预防和及时干预。
老年患者使用阿片类药物的风险低于非甾体抗炎药，由于老年患者对药物敏感性增加，对于初次使用阿片类药物的慢性癌痛老年患者，应低剂量起始，起始剂量应为年轻患者的30%~50%，缓慢增量，每日最大增量为前日的50%~100%；同时全程密切观察镇痛疗效及药物不良反应，必要时联合用药或轮换阿片类药物，直至达到有效的镇痛剂量。
参考2022版《美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛临床实践指南》，建议老年患者常用阿片类药物使用剂量范围如下。
①曲马朵100 mg(肠外剂量)、300 mg(口服剂量)、300 mg(每日最大给药剂量）。
②可待因200 mg（口服剂量）、360 mg（每日最大给药剂量）；吗啡10 mg(肠外剂量)、30 mg(口服剂量)。
③羟考酮15~20 mg（口服剂量）。
④芬太尼0.1 mg(肠外剂量)。
⑤美沙酮10 mg（口服剂量）、20 mg（每日最大给药剂量）；美沙酮起始剂量成人一次5~10 mg，对慢性疼痛患者，随着用药时间延长或耐受的形成，应逐渐增加剂量以达到有效镇痛效果。
对于轻中度肝功能不全患者，应在严密监测神志等中枢神经系统症状，保证大便通畅的情况下应用吗啡，必要时调整剂量和给药间隔时间。对于重度肝功能不全患者，可考虑将给药间隔时间延长为原来的两倍。研究显示，阿片类药物中，羟考酮对于轻中度肝功能不全患者相对安全的；芬太尼透皮贴剂可能是目前中重度肝功能不全患者的最佳选择。
肾功能不全癌痛患者应根据阿片类药物的药动学特点选择合适的药物，在镇痛治疗的同时，密切监测肾功能，以达到安全有效的疼痛管理。
2023年发表的《老年人疼痛治疗临床药学服务专家共识》建议①老年人使用NSAIDs前评估肌酐清除率，适当降低药物剂量或延长给药间隔，权衡风险获益情况下尽量避免对严重肾功能不全老年人应用NSAIDs，对于慢性肾脏疾病(CKD)5期透析且无尿患者可应用正常剂量NSAIDs；②对肾功能不全的老年患者，推荐使用几乎不产生活性代谢产物的阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等），同时适当减少药物剂量；③肾功能损伤时需调整加巴喷丁和普瑞巴林给药剂量。
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