作者：仁济医院 孙雨欣

患者基本信息

姓名：石**，年龄：45岁，G5P1，否认内科慢性病史。

主诉：阴道不规则出血伴腹痛1年。

病史

现病史：2017年年初出现不规则阴道少许流血伴腹痛，未就诊检查，2017年11月因症状未缓解，在外院查妇科B超示：左附件区高回声包块5cm形态欠规则，考虑卵巢来源肿瘤性病变，为进一步治疗转入我院。

妇检：外阴未见异常；阴道通畅；宫颈光滑；宫体正常大小；左侧附件区可触及5cm大小囊实性包块，边界不清，无明显压痛。

术前检查

CA125：194.6u/ml，HE4 269.2pmol/ml，ROMA 83.85%。

BRCA 1/2：阴性。

腹部CT：左侧附件区软组织肿块影（40*37.5*36.4mm），考虑附件来源恶性病变。肝右叶表面、右侧结肠旁沟、直肠子宫窝偏右侧软组织结节，考虑为转移结节。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。

PET-CT：子宫左后方团块灶43*35mm伴FDG代谢增高，考虑左附件来源恶性肿瘤可能。肝右后叶表面、右侧结肠旁沟、子宫直肠窝、左侧子宫旁肿瘤转移。

胃镜：充血渗出性-慢性萎缩性胃炎。

肠镜：直肠隆起（外压可能）。

（CT评分：0分）

手术治疗

2017年11月：行腹腔镜探查术（Fagotti评分：0分）+全子宫+双侧附件切除+盆腔病灶切除+盆腔淋巴结切除+大网膜切除术。

2018年1月：行胸腔镜下右膈肌肿瘤切除术。

手术效果评价：满意减灭术R0。

术后病理

“左卵巢”：高级别浆液性腺癌（5×4×4cm）。“左输卵管”：阴性。

“盆底结节”：见腺癌组织浸润。

“全子宫＋右附件切除标本”：增生期子宫内膜；宫颈慢性炎；右输卵管血管充血；右卵巢白体及囊状滤泡及生发上皮包涵囊肿。

“大网膜结节”：示癌结节。

“右膈肌肿块”：见腺癌组织浸润或转移。

“盆腔淋巴结”：（0/16）、“部分大网膜”：均阴性。

“腹水”：未见肿瘤细胞。

手术-病理分期：左卵巢高级别浆液性腺癌IVB期。

术后化疗

肿瘤标记物变化趋势

延长PFS

晚期卵巢癌的患者接受标准手术治疗及含铂方案化疗后，大部分于3年内复发

PFS卵巢癌一线治疗有效性指标，在过去20年几乎没有提高

卡铂/紫杉醇是主要的治疗方案。

PFS受众多因素影响：

• 残留病灶的大小。

• 生物学特性。

• 机体的免疫状态。

• 化疗维持治疗、多药联合、周疗方案等治疗均没有显著提高PFS（NCCN不推荐）。

• 在化疗基础上加入贝伐珠单抗并进行维持治疗，将PFS延长了约4个月。

维持治疗

抗血管生成药物

PARP抑制剂

如何选择？

抗血管生成药物，PARP抑制剂：贝伐单抗。

2018年10月ESMO：SOLO1结果公布（奥拉帕利用于BRCA1/2突变的晚期卵巢癌一线化疗后维持治疗的III期临床研究）。

2018年10月ESMO：SOLO1结果公布

2018年10月ESMO：SOLO1结论

• 对于初治BRCA突变的晚期卵巢癌患者，奥拉帕利维持治疗提高了PFS达3+年。

• 奥拉帕利组2年后生存曲线仍无改变，提示停药后仍明显获益PFS2显著延长，提示奥拉帕利不影响患者的后续治疗，拉帕利耐受性好。

• 对于新诊断BRAC突变的晚期卵巢癌患者，奥拉帕利应考虑成为铂类化疗后的标准治疗。

• 基于SOLO-1研究结果，2018年12月FDA批准其做为BRCA突变卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌患者，一线化疗后达到PR或CR后的长期维持治疗。

维持治疗

该患者BRCA 1/2 阴性。

奥拉帕利能否用于BRCA无突变患者？

Study19：评估在复发性高级别浆液性卵巢癌患者中，奥拉帕利作为单药维持治疗对比安慰剂的疗效和安全性

Study 4汇总分析:奥拉帕利+西地尼布显著延长非BRCAm患者的PFS和OS

西地尼布——可抑制3种VEGF受体，发挥抗血管生成作用，抑制肿瘤的生长和扩散口服制剂，国内未上市

GINECO / ENGOTov25 III期临床试验

PAOLA-1：奥拉帕利对比安慰剂，与贝伐单抗联合作为维持治疗，用于新诊断高级别卵巢癌患者的III期研究（无论BRCA状态）

I期临床试验12例患者，贝伐单抗+奥拉帕尼用于进展期实体肿瘤，患者耐受良好

Dean E , Middleton M R , Pwint T , et al. Phase I study to assess the safety and tolerability of olaparib in combination with bevacizumab in patients with advanced solid tumours[J]. British Journal of Cancer, 2012, 106(3):468-474.

维持治疗

• 抗血管生成药物PARP抑制剂。

• 贝伐单抗奥拉帕利。

• 该患者BRCA 1/2 阴性。

• 奥拉帕利+贝伐单抗？

——经充分沟通，患者及家属同意使用奥拉帕利+贝伐单抗维持治疗

• 2018年5月化疗结束后贝伐单抗400mg静脉滴注，每21天维持至今。

• 2019年2月奥拉帕利 300mg bid 口服维持至今。

• 用药期间除乏力、恶心主诉外，无其他明显副反应。

随访情况

• 每月行妇科肿瘤标记物检查。

• 3-6个月行腹部CT增强检查。

• 化疗停药至今（11个月）未发现肿瘤复发征象。

影像学检查

          2018-11                       2018-5                           2019-3

           2018-11                       2018-5                           2017-11

           2018-11                       2018-5                           2017-11

2019-3月复查PET-CT：卵巢癌术后化疗后，盆腔少量积液，右侧结肠旁沟小结节7*6mm，FDG代谢未见异常增高。腹盆腔及后腹膜未见肿大淋巴结影。

小结

• IVB期术后CR。

• BRCA基因检测无突变。

• 奥拉帕利+贝伐单抗维持治疗。

• 停化疗后11个月仍无瘤生存。

• 生活质量不受影响。