作者 | 蔡栋昊、黄小玲、侯文妍

单位 | 广东省第二中医院

前  言

痛风是一种由嘌呤代谢障碍和(或)尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病，严重者可引起关节畸形及肾功能衰竭，致残或致死。古人形容其“来去如风，疼痛如割”，痛风由此得名。随着人们生活水平的提高，临床上痛风也越来越常见，因此作为检验人，我们也有必要加强痛风相关的实验室诊断技能学习。接下来，就通过一例临床痛风案例，我们一起学习痛风相关实验室诊断内容。

案例经过

1月30日，笔者在临床发单过程中，发现有例患者诊断为痛风，但是生化检测结果尿酸结果为356.6µmol/L（参考范围为208~428µmol/L）属于正常参考范围（见图1）。出于一种专业严谨性，笔者查阅了患者其他检测结果，其中超敏CRP为41.60mg/L（参考范围为0-3mg/L）、血沉39mm/h（参考范围为0-15mm/h）、关节液常规结果显示（见图2），白细胞增高，并且以中性粒细胞增高为主，均提示患者处于“急性炎症”。

图1 患者生化部分检测结果

图2 关节液常规检测结果

同时笔者又嘱咐临检室的同事帮忙涂了个片镜检一下，结果在镜下见到一种“穿针”样的细胞（见图3），较为少见。经过科室其他经验丰富的老师确认，明确是尿酸钠结晶。根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》，该患者“痛风”诊断基本明确。

图3 关节液涂片镜检结果

注：上图为未染色结果，下图为瑞雪染色结果

为了进一步了解该患者一些基本情况，笔者致电了接诊医生，患者是存在一个明显的关节肿痛症状，查阅门诊病例也发现患者于1月28日也有服用苯溴马隆片，痛风定胶囊等降尿酸药物。因此，本案例中，该患者尿酸处于正常水平可能与患者服用了降尿酸药有关。然而，我们也不禁提出疑惑，尿酸降了关节液中仍能检出尿酸钠结晶是否存在一定矛盾关系？尿酸水平与患者临床表现之间是否存在关联？

案例分析

通过查阅资料，也慢慢解开我们的疑惑。结合本案例，日常临床工作中针对痛风的实验室诊断我们可以有三点需要注意。

首先，尿酸水平和痛风之间并不能完全等同，这也是大家经常出现的认识误区。

尿酸是嘌呤在人体内的终末产物，主要经肠道（约占1/3）、 肾脏（约占2/3）排泄。查阅文献，我们了解到，高尿酸血症是痛风最主要的生化基础，血尿酸越高，罹患痛风的风险越大，但不是所有高尿酸血症患者都会发展为“痛风”。

据统计，只有约10%高尿酸血症患者会发生痛风，其余90%只是呈高尿酸血症而为表现关节炎症状。此外，有少数痛风患者急性发作时血尿酸水平可以在正常范围之内。这是因为在痛风急性期，机体对尿酸排泄增加，在急性期后继续抽血检查，尿酸值还是会升高。

其次，尿酸正常仍可能有痛风发作，在临床上是常见现象。如受风着凉、寒冷刺激或服用药物（如降压药、抗肿瘤药、治疗白血病的药物等），也可以破坏细胞，造成嘌呤增高，但是尿酸不一定会升高。因此，高尿酸血症和痛风之间不能完全等同，不能仅仅依据血尿酸水平高低这一项来诊断或排除痛风。

这个时候，加强日常临床工作中形态学镜检能力非常重要。

尿酸在血浆中的溶解度为476emol/L，超过这个浓度就会形成饱和状态，这样尿酸盐结晶就会在关节软骨、滑膜以及其他组织沉淀，引起痛风性关节炎。在关节液中发现，白细胞内有被吞噬的尿酸钠结晶，可刺破白细胞，可以作为诊断痛风的金标准。

然而现在很多单位都忽视了这种最根本的检测手段，导致很多患者被误诊。有一项针对130例痛风性关节炎患者的调查研究显示，误诊率竟达到72.3%，其中关节液检查率仅9.2%（12/130）。

当然，需要特别指出的是，虽然在关节积液中检出尿酸钠结晶对于痛风性关节炎具有诊断性意义，但对于其他部位抽取的积液中检出尿酸钠结晶则需要仔细思考、甄别，并非所有观察到的尿酸钠结晶一定等同于痛风性关节炎。可以通过定期复查尿酸，联合红细胞沉降率、C反应蛋白、B超检查等，这样才能及时发现关节炎症是否发作，关节内是否有尿酸盐沉积，及早发现痛风，并进行及时的治疗。

最后，治疗痛风，关键在于预防。

虽然在前面我们提到痛风与高尿酸不能完全等同，但高尿酸还是作为痛风一个重要的诱发因素。而且，高尿酸的危害不止局限于关节，还可以累及肾脏，血管壁，胰岛等，还是多种疾病的独立危险因子。因此，遇到一些患者的咨询时，我们应该建议患者在日常生活中注意饮食结构调整，多运动、多喝水，避免高尿酸血症的发生，预防痛风的发生。

图4 高尿酸血症的危害

案例总结

在本案例中，我们通过临床上遇到的一例尿酸正常的痛风患者，进一步地深入学习痛风的实验室诊断方法。虽然只是很小的一个临床案例，但我们通过这样举一反三，层层思考的方式加深对于痛风实验室诊断的理解。

专家点评

广东省第二中医院检验科 李匾文副主任技师

在日常的诊疗中，血尿酸水平受药物或饮食的影响很大，不能单纯通过患者体内的尿酸数值高低排除或确诊痛风。该文作者透过看似矛盾的痛风诊断与正常的尿酸结果，认真思考临床表现与尿酸的关联性，摆脱常见的认识误区，通过显微镜下关节液的形态学检查，发现尿酸钠结晶，给临床提供一个有价值的诊断治疗依据。