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血脂是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，有效降低其水平可显著减少ASCVD风险，LDL-C是ASCVD风险干预的首要靶点[1]。通过降低血脂能够有效地治疗冠状动脉粥样硬化，改善心肌缺血，缓解心力衰竭临床症状。
本期我们有幸邀请到北京协和医院钱浩医师为我们分享1例高龄超高危急性冠脉综合征（ACS）患者全病程管理实践。该患者病程长达13年，期间经历2次PCI术，多次调整降脂方案最终实现血脂达标。此外，北京协和医院沈珠军教授对本期病例进行了深入剖析与点评，让我们一起学习此类高危患者的全病程管理，并挖掘小干扰RNA在血脂管理中的应用潜力。
钱浩 医师
北京协和医院
中国医学科学院北京协和医院心内科，主任助理，副主任医师
业务专长：冠心病的精准介入治疗（包括复杂高危病变的处理、冠脉腔内影像及功能学评估等），结构性心脏病的介入治疗，心血管内科常见及疑难疾病、心肌病及系统性疾病心脏受累的诊治
科研方向：冠状动脉微循环障碍相关疾病的诊治，心衰心肌病的规范流程化诊疗
钱浩医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者女性，82岁，2022-07-01入院。
主诉：活动后气短11年，间断胸痛2周。
病情进展：
2011年——间断出现气短，于活动后及上楼梯时出现，休息1-2分钟后可缓解，休息及夜间无症状，外院考虑“冠心病”，予阿司匹林抗板、比索洛尔控制心率、阿托伐他汀降脂治疗，仍有间断活动后气短。
2017-02——症状逐渐加重，无明显静息症状发作。就诊我院：心肌酶谱（-）心电图示SR，HR 58 bpm，III、AVF导联T波倒置，Echo未见节段性室壁运动异常，CCTA提示冠脉重度钙化，前降支近段及中段管腔中重度狭窄。考虑稳定型心绞痛，予加强冠心病二级预防治疗。
2017-03-29——CAG：D1开口70%局限性狭窄；LCX近段、中段至OM2开口处80%弥漫性狭窄；OM2开口至近段99%弥漫性狭窄、远段可见LAD逆行灌注；RCA第一转折前至远段95%弥漫性狭窄；PDA近段70%弥漫性狭窄；余未见明显异常。RCA近段至PDA、LCX近中段置入4枚支架。术后规律二级预防，未再发作明显气短。DAPT治疗1年，监测Bp 150/90 mmHg、LDL-C 2.1-2.5 mmol/L、HbA1c 6%-7%。
2020年——患者无明显诱因间断出现双下肢轻度水肿，以双足踝为著，晨轻暮重，伴间断心悸，反复ECG提示阵发性房颤，活动耐量逐渐减低。
2022-06-15——步行10米即出现胸痛，为胀痛，伴憋闷、大汗，持续15分钟左右后缓解，无头晕、头痛、黑蒙、意识丧失等，此后间断发作，性质同前，活动耐量明显下降，步行5米左右即需休息。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，高脂血症。
治疗经过
药物治疗方案：
(1) 阿司匹林 100 mg qd；
(2) 氯吡格雷 75 mg qd；
(3) 比索洛尔 2.5 mg qd；
(4) 厄贝沙坦氢氯噻嗪 1CO qd；
(5) 阿托伐他汀 10 mg qn；
(6) 依洛尤单抗 140 mg q2w，患者应用后出现皮疹，逐渐蔓延至全身伴血压降低，对症过敏治疗后好转；
(7) 胺碘酮 0.1g qd；
(8) 口服降糖药（OADs）；
患者及家属拒行冠状动脉搭桥术（CABG），协商后行PCI：
LM-LAD 预扩
LM-LCX 预扩
血管内超声（IVUS）：LM-LAD-LCX
PCI术后
随访
抗栓方案调整：
患者CHA2DS2-VASc评分6分，HASBLED评分3分。
处理：将双联抗血小板治疗（DAPT）调整为新型口服抗凝药（NOAC）+单一血小板治疗（SAPT）。
血脂管理：
其他调整：胺碘酮0.2 g调整为0.1 g。
患者术后2年随访：临床无明确出血、缺血事件发生，日常及轻度体力活动耐受尚可；监测血常规、肝肾功能、便潜血、ECG、Echo等均未见明显异常。
专家简介
沈珠军 教授
北京协和医院
北京协和医院心脏中心负责人，主任医师，教授
临床和科研：长时间从事心内科疑难杂症和冠心病各种复杂临床情况的抢救治疗，对冠心病一级预防中高血压高脂血症等有效控制动脉粥样硬化的进展有丰富的临床经验，参与规范化控制血压、血糖、血脂以及规范抗栓治疗多种层面的讲课
国家“十一五科技攻关---急性心肌梗死康复” （子课题分中心P.I.）
“863国家科技攻关---新型支架”（参加者）
国内国际药物临床研究（如TIMI52分中心P.I.）
《中华临床营养杂志》（核心期刊）副主编
《中华内科杂志》（核心期刊）编委
《临床内科杂志》（核心期刊）（中华医学会湖北分会主办）副主编
“中华医学会心血管分会”介入小组成员
“海峡医药交流协会心血管专业”委员
“中国医师协会心血管分会”指南和共识小组成员
“北京医师协会心血管分会”常务委员
“医促会动脉粥样硬化和血栓分会”委员
“医促会高血压血管疾病分会”委员
本案例患者为老年女性ACS，2011年患者因出现胸闷气短症状就诊，后确诊为“冠心病”，对症治疗后未见明显好转。患者于2017年病情加重，于我院行PCI治疗，于RCA近段至PDA、LCX近中段置入4枚支架，术后监测血压、血脂均不达标。患者2022年症状再次加重，于我院就诊行PCI术。术后定期对患者血脂水平进行监测，期间多次调整治疗方案，包括他汀联合依洛尤单抗、他汀联合依折麦布、增加他汀剂量等，最终在他汀联合英克司兰的降脂方案下，患者血脂达标。
血脂异常是心血管事件发生的重要危险因素之一，LDL-C是血脂干预的首要靶点。根据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐，对于ASCVD超高危人群LDL-C目标值＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%[2]。然而本例患者血脂长期不达标，这可能是患者在2017年介入治疗后，心血管事件再发的重要原因。因此，我们在2022年6月对患者再次行PCI术后，对患者血脂水平进行严格管理。首先，我们为患者制定了他汀+PCSK9单抗的降脂策略，尽管患者LDL-C迅速下降至0.53 mmol/L，但是患者对PCSK9单抗产生了严重的全身反应，遂立即停药，予以对症处理。待患者好转后，我们采用他汀联合依折麦布的降脂方案，但血脂未能达标。我们遂进一步调整阿托伐他汀剂量，由20 mg增加至40 mg。然而中等强度他汀类存在无法逾越的“6原则”鸿沟，即他汀药物每次剂量翻倍时，对LDL-C的降幅仅能增加6%，但不良反应风险会显著增加[3]。患者在阿托伐他汀剂量增加后，ALT、CK升高，遂立即停用他汀，此后患者一直维持阿托伐他汀20 mg+依折麦布降脂方案。至今年9月，我们为患者注射第一针英克司兰，患者血脂平稳达标。
英克司兰是一种新型长效降脂药物，属于小干扰RNA（siRNA）类。它可以从上游阻断PCSK9蛋白合成，上调LDL受体，从而降低LDL-C水平[4]。英克司兰推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次[5]。在循证方面，英克司兰的安全性和耐受性已经在临床试验中得到了评估，大多数患者都能够良好耐受，最常见的副作用为注射部位反应（如疼痛、红斑和皮疹），均为轻度或中度，呈一过性[6-7]。
血脂的管理对于预防心血管事件发生至关重要，然而目前我国的血脂长期管理策略仍然有待提高。本例患者先后应用多种降脂方案均未能达到降脂目标，而英克司兰的应用帮助该名高危ACS患者实现了血脂平稳达标。目前，英克司兰已经获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市，为我国ASCVD患者提供了一种新的治疗选择，它在本病例中也体现了良好的降脂效果，我们也会继续关注患者的血脂变化情况，相信英克司兰能够给患者带来持续获益。
参考文献：
1. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
3. François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.
4. Wright R Scott, Ray Kausik K, Raal Frederick J et al. J Am Coll Cardiol. 2021, 77: 1182-1193.
5. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
6. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
7. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0034680-79748，有效期为2024-11-28至2025-11-27，资料过期，视同作废
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