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今日技能|危重症哮喘发作的呼吸支持治疗

2021-07-24作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

患者危重症哮喘发作时，临床上常用无创正压通气（NPPV）、气管内插管机械通气进行呼吸支持治疗。

一、无创正压通气

1、优点

OF GRAIN

① 改善患者状况，减少镇静剂用量；

② 避免气管内插管及由其引起的并发症；

③ 对语言和吞咽没有任何影响。目前相关研究表明，NPPV能明显缩短重症哮喘发作患者住院或住ICU的时间；明显改善患者的FEV₁；明显减少哮喘患者的Borg评分。

2、重症哮喘发作时的NPPV指征

OF GRAIN

经规范吸入沙丁胺醇和异丙托溴铵两次后，如果患者仍具有下列一种或多种情况时应考虑NPPV。

①呼吸困难，呼吸频率＞25次/分；

②心动过速，心率＞110次/分；

③辅助呼吸机参与呼吸活动；

④低氧血症，但氧合指数＞200；

⑤高碳酸血症，但PaCO₂＜60mmHg；

⑥FEV₁＜50%预计值。

3、绝对禁忌证

OF GRAIN

①高血压患者、心肌缺血或严重心率失常；

②需要保护气道的患者；

③意识障碍；

④分泌物过多；

⑤面部畸形；

⑥严重低氧血症患者（面罩吸氧下PO₂小于60 mmHg）。

4、相对禁忌证

OF GRAIN

①严重低氧血症或高碳酸血症（氧合指数＜200，PaCO₂＞60 mmHg）；

②血流动力学不稳定；

③严重烦躁，配合不佳。

对不适应面罩NPPV的哮喘患者施以右美托咪啶（可明显提高其舒适性。

二、气管内插管机械通气

1、指征

OF GRAIN

①意识水平降低；

②面罩吸氧PaO₂＜50 mmHg；

③PaCO₂上升导致PH下降；

④临床情况快速恶化的过敏性哮喘；

⑤患者疲劳；

⑥NPPV不能奏效的患者。

但患者意识清醒且合作的情况，PaCO₂升高本身不是气管插管的指征。

2、气管内插管口、鼻插管选择

OF GRAIN

①经鼻插管，经验丰富的医师是比较安全的，但经鼻插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道，导致鼻出血的并发症；

②经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。常用镇静剂包括氯胺酮（常用剂量为1~2 mg/kg）和异丙酚（推荐诱导剂量为2~2.5 mg/kg，50~100 μg/kg/min静滴维持）。

3、通气模式、吸气气流波形的选择

OF GRAIN

①模式：压力控制通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒；容量控制型通气可避免上述问题，但仍需要密切观察气道压力的变化；

②吸气气流波形：递减波。

4、关于PEEPe的设置

OF GRAIN

急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值，如果在这样的情况下施加外源性呼吸末正压（PEEPe）只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。急性发作时内源性呼气末正压（PEEPi）变化不定，若PEEPe不能相应调整就可能大于PEEPi，使过度充气加重（注：不主张运用或低水平运用PEEPe）。

5、气管插管呼吸机参数

OF GRAIN

依照“允许高碳酸血症”通气策略设置。

① 低潮气量：5~6 L/kg；

② 低频率：6~8次/分；

③ 长呼吸时间（I：E=1：2）；

④ 峰压：小于40 mmHg；

⑤ 平均压：小于20 mmHg。

⑥目的：减轻肺的过度充气。

6、过度充气的标准监测

OF GRAIN

①60秒呼出气量的测定；

②PEEPi的测定；

③吸气平台压（Pplat）的测定。

如何简便判断过度通气？

在压力控制通气模式下，潮气量逐渐降低，可能提示有气体陷闭和过度通气。体格检查发现，①胸壁刚性增强；②胸片透亮度增加；③通气效率降低；④患者呼吸费力、烦躁；⑤气压伤；⑥血流动力学异常；⑦未触发的呼吸用力时应考虑有过度充气的可能性。

7、减轻过度充气的其他方法

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①允许高碳酸血症通气策略；

②吸痰、扩张支气管等降低气道阻力；

③镇静、肌松、镇痛和控制体温。

8、机械通气的镇静和肌肉松弛常用药物

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①肌松剂：琥珀胆碱、罗库溴铵；

②阿片类药物：芬太尼；

③镇静剂：异丙酚、氯胺酮。

使用以上方法进行危重症哮喘发作的呼吸支持治疗时，应注意防止患者自发性气胸、纵隔气肿、支气管痰栓阻塞的发生。

本文首发于急重症规培

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患者危重症哮喘发作时，临床上常用无创正压通气（NPPV）、气管内插管机械通气进行呼吸支持治疗。

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