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患者一般情况
就诊日期： 2019-03-23
性别： 女
年龄： 67
主诉/现病史： 由于外伤致腰部疼痛伴活动受限一月余，疼痛剧烈，被动活动时尤甚，平卧休息时缓解，自诉无下肢感觉或活动障碍，平卧及端坐后腰部疼痛稍微好转，改变姿势时疼痛明显加重，夜间因疼痛睡眠受影响。
合并症： 有高血压史十余年，平素服用压施达；有糖尿病史十余年，规律服用血糖控制佳；有青霉素过敏史。
检查与评估
BP 200/100mmhg
骨科专科检查：
脊柱无明显畸形，腰椎活动受限，腰背部压痛阳性。双下肢感觉正常，腹壁反射正常，双侧膝反射正常，双侧脚踝阵挛，双侧babinski征阳性。
影像学检查：
名称： 腰椎DR，腰椎二维重建，腰椎平扫
检查日期： 2019-03-23 10:00
图像结果：
结果描述：
L2椎体压缩性骨折
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 腰2椎体压缩性骨折伴受限1月余，就诊时已经达到中重度疼痛。
疼痛评估——生活质量评估： 患者中度功能障碍，腰椎活动受限
疼痛评估——既往治疗情况： 就诊前服用非甾体镇痛药物，疼痛没有完全缓解
诊断
1.腰2椎体压缩性骨折；2.高血压病3级；3.糖尿病
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴剂，5mg，外用；
痛血康胶囊，0.4g，口服
其他疼痛管理方案： 手术治疗，腰2经皮椎体成形术
疗效评估
改善情况： 疼痛缓解，活动度提高
随访： 随访日期： 2019-03-27 10:00
内容及结果：
腰痛症状较前明显缓解，饮食睡眠一般，无咳嗽咳痰等不适主诉；手术切口愈合良好，无明显红肿，渗出，双下肢感觉活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
病例小结
疼痛的缓解源于椎体成形术中的骨水泥注射加之术后丁丙诺啡透皮贴剂双重围手术期镇痛，围手术期镇痛是系统工程，贯彻于术前、术中、术后三个阶段。必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一段时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的疗效；必须提供社会心理支持，并且必须向患者提供有关的教育材料。丁丙诺啡透皮贴剂可在术后康复期全程使用，安全可靠。
专家点评
评审人信息：费文勇
是否是优秀病例 是
点评内容：
病例中患者病史资料收集较完整，专科检查充分，诊断明确，疾病在临床中较为常见，疼痛用药方案需要进一步规范
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