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上期讲述了肺癌过度诊断和领先时间偏倚的相关内容，本文将围绕浸润前肺腺癌手术治疗原则进行详细分析。
手术是治愈肺癌的最佳手段，但是目前超过一半的肺癌患者确诊时已处于ⅢB~Ⅳ期，失去了手术治愈的机会。在可手术的ⅠA~ⅢA期患者中，只有ⅠA期的患者不需要任何新辅助或者辅助的治疗。
国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌5年生存率显示，随着分期变晚，肺癌的预后显著变差，其中ⅠA期患者5年生存率为84%，ⅠB期为73%，Ⅱ期为56%~65%，ⅢA期为41%，ⅢB~Ⅳ期为24%~0%。
然而，即使是ⅠA期的患者，仍有约17%会在术后5年内复发，不能称之为真正地治愈。
在我国，低剂量CT筛查近年来不仅应用于传统高危人群（中老年、吸烟者），在传统非高危人群（年轻、女性、非吸烟者）中也非常普及。肺磨玻璃结节随之被大量检出，尤其是在传统非高危人群中。
持续存在的磨玻璃结节常常在病理上表现为早期的肺腺癌，包括原位腺癌、微浸润腺癌和浸润性肺腺癌。其中原位腺癌和微浸润腺癌可统称为浸润前肺腺癌。至少对于部分肺腺癌来说，其肿瘤发生发展过程在影像上表现为磨玻璃结节的逐渐变大变实，而相应地在病理上则表现为从浸润前肺腺癌进展到浸润性肺腺癌。
浸润前肺腺癌的手术切除只需要行亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除），且不需要清扫纵隔淋巴结。术后5年甚至10年的无复发生存率达到100%。
因此，在这个阶段，我们有最好的机会来治愈这个疾病（图1）。
但同时，我们也需要避免“过度诊断/过度治疗”。因此，我们提出了3条浸润前肺腺癌的外科手术治疗原则。
据美国国家肺部筛查试验（NLST）肺癌筛查研究报道，24.4%的筛查出来的肺部病灶接受手术的患者最终病理诊断为良性。为避免“过度诊断/过度治疗”，我们认为肺部结节手术的良性比例应当控制在10%以内。
对于新诊断的磨玻璃结节，在首次发现后至少要经过4~6个月的随访。良性的磨玻璃结节可能会在随访过程中消失，而持续存在的磨玻璃结节则高度怀疑为恶性。复旦大学附属肿瘤医院胸外科2015~2019年手术切除的磨玻璃结节中，良性比例仅为3.2%，正是得益于严格遵循这项手术治疗原则。
指南推荐肺癌术前检查包括气管镜、脑磁共振、骨扫描或PET/CT。然而，我们的研究显示，气管镜、骨扫描和脑磁共振对于浸润前肺腺癌的术前检查没有作用，在浸润前肺腺癌患者中需要省去这些不必要的术前检查。指南推荐的早期肺癌标准手术方式——肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫对于浸润前肺腺癌患者来说也属于“过度治疗”。
浸润前肺腺癌只需要接受亚肺叶切除且不清扫淋巴结就能达到根治的目的，同时能够保留正常肺组织、淋巴结，且免于损伤肺门和纵隔结构。肺癌患者术后的随访，按照目前的指南推荐，在术后2~3年内需每半年做1次胸部CT。
考虑到浸润前肺腺癌患者术后5年甚至10年的无复发生存率达到100%，对于这部分患者来说，如果没有高危因素，术后随访可以根据不同的年龄采取3~5年的时间间隔。长间隔的随访同时也避免了频繁做CT对患者带来的辐射损伤。
浸润前肺腺癌相对来说比较惰性，进展缓慢。手术的决定应该由医生和患者间进行充分的沟通后做出，并且应当综合考虑患者的年龄和个人选择等因素。
▶对于年龄比较大的患者，磨玻璃结节在他们的有生之年很可能不会引起任何的症状，观察随访可能是更好的选择。
▶对于比较年轻的患者，手术时机的选择应当不影响他们的人生轨迹和职业生涯。举例来说，如果患者近期需要备孕或者有工作上晋升的机会需要争取，手术完全可以往后推迟一段时间。
图1 肺腺癌不同发展阶段的标准治疗策略及预后
下期将分享5个临床经典病例，从实践角度说明磨玻璃结节的变化及预后。
本期问题：浸润前肺腺癌手术治疗原则包括哪些？
上期问题：在肺癌浸润前/微浸润阶段进行手术切除，是真正延长了患者的寿命，还是由于诊断时间点提前所造成的领先时间偏倚？
答案：真正延长了患者的寿命。
欢迎大家在评论区回答，答案明天揭晓，敬请关注~
陈海泉教授团队对肺癌传统手术方式进行了革命性创新，在国际上首创术中冰冻病理指导早期肺腺癌亚肺叶手术，减少了患者肺实质切除和淋巴结清扫范围，形成了以器官微创为核心，整合切口微创和系统微创的“肺癌手术微创 3.0”个体化诊疗新理念和临床实践新体系。
团队的肺癌手术患者5年生存率超越国际水平10%，吸引国内外知名专家观摩学习其国际领先的手术技术与诊治策略；团队通过大规模人群筛查，发现中国人群早期肺癌以磨玻璃型为主，将其定义为特殊的临床亚型，并提出中国非高危人群的“低龄、低频”早期肺癌筛查新策略；团队发明了一种筛查融合基因的新方法，在国际上率先证实RET融合突变为肺癌新的分子亚型，并首次完成“不吸烟肺癌”分子分型图谱。
相关研究成果在国际胸外科领域具有极大的影响力，在《外科学年鉴》（Ann Surg）、《临床肿瘤学杂志》（JCO）、《胸肿瘤杂志》（JTO）、《胸心血管外科杂志》（JTCVS）、《癌细胞》（Cancer Cell）等杂志发表 SCI 论文230余篇，引用次数超过6200次，其中5篇为ESI高被引论文，17篇论文23次写入13项国际肺癌诊治、分子检测指南，受邀在胸外科领域顶级期刊JTCVS发表 11篇述评，被评价为“肺癌外科个体化治疗向前迈进的重要一步”，树立了国际肺癌诊治的新标杆。
（本次活动最终解释权归中国医学论坛报社所有）
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