病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 41

入院时间： 2018-09-04

入院天数： 8

主诉：间断胸闷、气短6年，加重伴咳嗽5天

现病史：

患者6年前因胸闷、气短于西京医院确诊为“急性心肌梗死”予以植入冠脉支架3枚（具体部位不祥）。平素坚持口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、比索洛尔片、贝那普利片及曲美他嗪片”等药治疗，近2年来胸闷、气短发作频繁，双下肢间断有水肿，1年前于西京医院复查CAG术，先后加用“氢氯噻嗪片及螺内酯片”。5天前因受凉，胸闷，气短再次出现，伴咳嗽、咳痰、心前区不适，活动耐量逐渐下降，于当地诊所输液治疗，效果不佳，胸闷气短发作频次增加，一天来出现双下肢浮肿，腹部憋涨 ，夜间不能平卧休息，发病以来纳差。

既往史：否认高血压及糖尿病病史

入院检查

体格检查：

T 36.2℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 135/80 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心浊音界向两侧扩大，心率92次/分，律齐，心音减低，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音，无明显传导，双下肢膝关节以下呈可凹陷性水肿。

心电图：

胸部CT平扫（2018-09-05）：1.左肺舌叶及双肺下叶磨玻璃状、条索灶密度增高影；2.右侧胸腔及叶间积液：3.心影增大。

胸片：

胸部CT平扫（2018-09-05）：1.左肺舌叶及双肺下叶磨玻璃状、条索灶密度增高影；2.右侧胸腔及叶间积液：3.心影增大。

超声心动图：

1.冠心病 缺血性心肌病 室间隔声像图所见多考虑陈旧性心肌梗死；2.左心大；3.左室收缩及舒张功能减低；4.彩色血流：三尖瓣、二尖瓣反流。

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 冠状动脉支架植入术后状态 心功能III级2.肺部感染3.胸腔积液。

鉴别诊断：

扩张型心肌病   克山病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，托拉塞米40mg静脉注射，硝普钠1.0ug/Kg·min微量泵入，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第2天

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，托拉塞米20mg静脉注射，硝普钠1.0ug/Kg·min微量泵入，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第3天

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，托拉塞米20mg静脉注射，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第4天

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，托拉塞米片10mg、每日一次，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第5天

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，托拉塞米片10mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第6天

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片3.75mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，托拉塞米片10mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第7天

患者出现头晕、乏力，胸闷、气短反复，考虑为比索洛儿之不良反应，阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，伊伐布雷定片2.5mg、每日2次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，托拉塞米片10mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

住院第8天

患者出现头晕、乏力、胸闷、气短症状减轻，阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，伊伐布雷定片2.5mg、每日2次，螺内酯片20mg、每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，托拉塞米片10mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静滴1次/12h。

治疗方案说明：

患者住院治疗过程中心率始终大于70次/分，比索洛儿片剂量上调受限，遂加用伊伐布雷定片，降低心衰易损期心功能恶化！

患者胸闷、气短、头晕、乏力症状减轻，出院前复查NT-ProBNP2497pg/ml。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，伊伐布雷定片2.5mg、每日2次，螺内酯片20mg、每日一次，托拉塞米片5mg、每日一次，每日一次，贝那普利片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日三次。

其他医嘱：

出院后监测血压、心率，分别于出院后2周、1月、3月来院复诊。

随访结果

随访情况： 出院后2周

患者无胸闷、气短症状，基本可以正常工作，体重稳定，心功能II级，血压110/70mmHg，心率75次/分，阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，伊伐布雷定片5mg、每日2次，比索洛儿片2.5mg、每日一次，贝那普利片10mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，托拉塞米片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日3次。

支持证据：

随访情况： 出院后4周

患者无胸闷、气短症状，可以正常工作，体重稳定，心功能II级，血压100/60mmHg，心率70次/分，阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，伊伐布雷定片5mg、每日2次，比索洛儿片3.75mg、每日一次，贝那普利片10mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，托拉塞米片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日3次。

支持证据：

随访情况： 出院后12周

患者无胸闷、气短症状，可以正常工作，体重稳定，心功能II级，血压100/65mmHg，心率75次/分，阿司匹林肠溶片0.1g、每日一次，阿托伐他汀钙片20mg、每日一次，伊伐布雷定片5mg、每日2次，比索洛儿片3.75mg、每日一次，贝那普利片10mg、每日一次，螺内酯片20mg、每日一次，托拉塞米片5mg、每日一次，曲美他嗪片20mg、每日3次。

支持证据：

病例总结

心衰是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，由神经-内分泌系统、炎症反应、免疫异常等多种机制参与的全身性综合症！心衰出院后早期（通常是三个月内）易发生再住院及死亡等临床事件，即“心衰易损期”！此期患者血流动力学不稳定：表现为心率快、血压低、活动耐力差！心率增快导致心肌收缩力降低、射血分数下降、心功能降低，从而导致远期预后不良！伊伐布雷定显著延长心室舒张期而对心肌收缩力无影响，降低心率的同时增加冠脉血流量及每搏输出量，从而改善心功能，使患者安全度过易损期！

专家点评

重医附一院 罗素新 科主任 

病史资料充分、符合临床实践，主诉规范完整。现病史详细，诊治过程清晰，逻辑性强。 各项检查完整且充分，检查结果清晰明了。 诊断思路清晰，有理有据。疾病病种诊断完整，无错别字。 住院期间治疗方案合理，心梗后心力衰竭治疗方案完整，调整过程清晰。 出院带药合理，心梗+心力衰竭药物规范 随访评估完整，心梗+心力衰竭药物规范 整个病例体现心衰全过程管理规范，指南指导下，治疗有效，总结逻辑清晰。 治疗效果显现。