6月8~10日，由中国老年医学学会消化病分会主办，北京大学人民医院协办的2018年第九届免疫介导消化系统疾病论坛暨2018北京第十届肠黏膜屏障与相关疾病论坛在京召开。此次会议针对肠黏膜屏障相关疾病和免疫介导消化系统疾病2项热点议题，旨在更好地提高老年消化系统疾病的防治水平，增进国内消化同道们的交流。

美国住院医师培训制度—过去与现状

美国马里兰州巴尔的摩西奈医院 徐宝霖

美国住院医师培训制度的主要目标是：通过一系列制度化、高标准的训练，帮助医学院毕业生完成从学生向有能力的、独立的、高水平均质的主治医师的转变。

美国医师的培养过程是漫长而艰巨的。在美国医疗体系中，医师有多重类型，第一类是独立医师—单独或组队行医者，他们中有社区医师、儿科医师、内科医师、家庭医师，以及各专科医师：外科、心脏科、胃肠科、急诊科等；第二类是在社区医院工作的医师；第三类是在综合医院工作的医师。一般情况下，多数病人在需要医疗服务时，首先会联系并预约自己在周边社区的私人医师。而对应的多数医师则能够独立地为患者提供医疗指导，没有也不需要有上级医师进行询问。医院仅仅是在紧急情况或出现疑难杂症时才会考虑的地方。因此，在美国，一位合格的医师责任重大，需要的能力要求高，培养周期也相应较长，在高中毕业后，首先进行4年的大学本科教育，之后进入医学院学习4年，毕业后开始3-5年的住院医师训练，完成后再继续进行3-5年的专科医师训练，至此，一位医师的培养过程才算圆满结束。

在美国，成为医师的第一步是进入医学院校进行学习。1765年美国第一家医学院校—宾夕法尼亚大学医学院成立，学制3年，毕业后予医学学士学位，后于1792年将学制改为6年并授予医学博士学位。目前医学院学制为4年，在入学前需完成4年本科教育。因为成为医师，在美国，是一件非常令人尊敬的事，这也成为了许多美国孩子和家人的梦想，因此竞争医学院的入学名额是非常激烈的，如在2018年斯坦福大学的录取率为4.29%，而斯坦福大学医学院的录取率仅为2.3%。为了能够获得医学院的录取，本科学生需要达到一定GPA水平、通过MACT（Medical College Admission Test）考试、进行自我陈述、拥有3-5封推荐信、拥有科研经历、社会服务经历以及经过面试等过程。同时，进入医学院的学费也极为昂贵。

医学生毕业后，在美国，无法立刻独立行医，还需要经过漫长的住院医师培训过程。

美国住院医师培训制度的发展历史大致可以分为3个阶段。

1889年-1965年为初始阶段，1889年在巴尔的摩的约翰.霍普金斯医院建立了第一个住院医师项目。1900年，美国医学会（American Medical Association, AMA）开始制定相关制度。1914年，AMA批准了606家具备住院医师培训资格的医院，其中包括北京协和医院。1933年，美国专科医师协会（American Board of Medical Specialties）成立并且对完成训练达到标准的医师授予证书。此时，美国政府尚未对医师培训制度进行任何的指导和帮助。

1965年至1881年为转变阶段，1965年美国国会通过医疗救助法（Medicare Law），开始为大于65岁的老人以及残疾人提供医疗救助。同时，美国政府开始介入指导住院医师的培训制度并且为住院医师培训设立专门资金。由此，美国的住院医师培训组织逐渐从民间医院的松散组织变为有政府帮助监督的组织。

1981年至今为发展的第三阶段，是全国统一阶段，其标志是1981年医学毕业教育认证委员会成立（Accreditation Counsel for Graduate Medical Education,  ACGME），用以制定和监督住院医师培训过程，确保住院医师获得的培训是高质量且均质的。总而言之，美国住院医师培训制度至今已经有129年了，政府参与提供资金有53年，而形成全国均值统一的训练制度仅有37年历史。

目前，美国每年有33167个住院医师培训名额，为了能够获得该名额，医学院毕业生必须通过国家住院医师匹配系统（National Resident Matching Program, NRMP）。NRMP建立于1952年，是一个专职匹配医学院毕业生与住院医师岗位的机构。在2018年，总共有37103名医学院毕业生申请竞聘33167个岗位，成功率为92%，其中美国医学院毕业生18818名，成功率为94%，外国医学院毕业生7067名，成功率为56.1%。住院医师总岗位数是受AMA掌控的，为了确保每一位毕业生都能够找到工作。不同专业的住院医师培训时长是不同的，如内科需要3年，麻醉科需要4年，而外科则需要5年等等。

如果想要申请住院医师项目，申请者首先需要在住院医师电子化申请系统（Electronic Residecy Application Service，ERAS）上申请提交材料，包括个人简历、个人陈述以及科研经历等，然后需要通过美国医师执照考试（United States Medical License Exam, USMLE），包括基础和临床考试，此外还需要医学院学习期间的成绩、能力测试以及3封推荐信。以上这些一般在医学院第四年的9月份开始申请，在当年的秋冬季节开始面试，在1月及2月开始排名并且在3月16日公布匹配结果。住院医师培训项目和医学院毕业生各自根据喜好将对方排名，并且根据相互排名进行匹配。

目前，住院医师培训制度由ACGME来管理，其下总共包括28个委员会，26个亚学科委员会（review committee of each specialty）以及一个机构监督委员会（Institution review committee）和一个过渡委员会（Transitional year review committee），统领全国的住院医师培训项目，共800多家医院及10000多个项目，以监督各个项目是否达到全国统一的要求标准。每个项目需要有项目负责人来组织，下辖员工来提供具体的训练内容，并且有一个临床能力委员会监督受培训的住院医师是否按规定达到了培养目标。

住院医师培训的目标，简而言之，需要使受训者获得6大能力：医学知识、患者照顾、在工作中学习提高、人机交流、职业精神以及系统全面的提供医疗服务。根据这6个能力熟练情况，共分为5个水平，1级为医学院学生，5级为完成住院医师培训的独立医师，不同水平是由RRC制定，并且由CCC来评估，评估结果报告给ACGME。住院医师在培训的过程中，每年需要进行培训期间考核（Resident in service examination, RISE），在完成训练后需要参加学会考试（Board exam）。学会可以通过住院医自测、住院医调查、医院员工调查、RISE考试以及Board考试来监督住院医师的整个培训过程。

总而言之，美国住院医师训练制度已经有100多年的历史，但政府监督的全国统一化制度仅有37年。这项制度通过不同的考核手段来实时评估住院医师的能力，最终确保其产出的住院医师是全国均值的高水平的医师。它是目前全世界最完善、现代化、标准统一的训练体系。

 （北京大学人民医院 樊帆 整理 徐宝霖 审阅）