病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 58

入院时间： 2019-01-12

入院天数： 13

主诉：

喘憋、夜间不能平卧入睡半月

现病史：

历次住院诊疗经过小结：患者10年前因急性心肌梗死于我科住院，未行冠脉造影检查及介入治疗.本次入院病史：患者半月前无明显诱因出现喘憋，夜间不能平卧入睡，伴咳嗽、咳痰，谈不多，不易咳出，无伴发热.1天前就诊于安贞医院，查心脏彩超提示左室节段性室壁运动异常、室壁瘤、左室内血栓形成，后转入我院急诊，给予抗凝、利尿、平喘等治疗。为进一步治疗经急诊以“急性心梗”收入我科.患者精神状态较差、体力情况较差，食欲食量一般，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：

冠心病，陈旧心肌梗死病史10年，规律服药治疗，一个月前自行停用所有药物，平素活动耐力好，2型糖尿病病史1年，间断服药，未检测血糖.否认色血糖.否认肝炎、外伤，结核、疟疾、高血压，脑血管疾病病史.否认手术、输血史、食物、药物过敏史、预防接种不详。

入院检查

体格检查：

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作.体温36.5度，脉搏73次/分、呼吸20次/分、血压87/55MMhg.双侧肺底可闻及少量湿性啰音、无胸膜摩擦音.心前区无隆起.心尖搏动正常，心浊音界正常、心率73次/分、律齐、心音低、各瓣膜听诊区未闻及杂音、无心包摩擦音..全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、毛发分布正常、无皮下水肿、无肝掌、蜘蛛痣.全身或局部浅表淋巴结未及肿大。

心电图：

窦性心律，ST-T改变

超声心动图：

节段性室壁运动异常、心尖部室壁瘤形成、左室扩大、左室射血分数减低、左室舒张功能减退、心包积液

生物标志物：

BNP 562NG/L

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、室壁瘤、左心衰竭、走心扩大、左心室附壁血栓形成、2型糖尿病、高血脂

鉴别诊断：

心绞痛：多有劳累、情绪激动为诱因、发作胸痛为压榨性、位于胸骨上中段之后、持续数分钟、含硝酸甘油可缓解.心肌酶和CTNI无升高，ECG无变化或有暂时性ST-T改变.急性肺动脉栓塞：多表现为呼吸空难或气促、尤以活动后明显、也可有胸痛、咯血、心悸和休克.心电图示I导联S波加深、III导波Q显著T波倒置.急性心包炎：可有较剧烈且持久的心前区疼痛、伴发热、胸痛在呼吸和咳嗽时加重.体征可有心包摩擦音.心电图除“AVR”外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高、T波倒置、无异常Q波形成.

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

1级护理、干化学血糖快速定量 2/日

泵辅助动/静脉输液  多巴酚丁胺   24/日

泵辅助动/静脉输液 血      24/日

参麦注射液（40ML/H） 100ML  静脉滴注 QD

硫酸氢氯吡格雷片         50MG   QD

阿斯匹林肠溶胶囊  0.1G      QD

螺内酯片    20MG   QD

瑞舒伐他汀片  10MG        QN

缬沙坦分散片  20MG         QD

住院第2天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

呋塞米片          20MG         QD

乙酰半胱氨酸胶囊 0.2G       TID

琥珀酸亚铁片        0.1G       TID

住院第3天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

住院第4天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

住院第5天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

氯化钠注射液 100ML 封管用    QD

肝素钠注射液 （3ML） 0.3万U  封管用 QD

住院第6天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

住院第7天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

地高辛片 0.13MG      QD

住院第8天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

二级护理

地高辛片 0.13MG      QD

住院第9天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

二级护理

地高辛片 0.13MG      QD

住院第10天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

二级护理

地高辛片 0.13MG      QD

华法林纳片 3MG   QD

住院第11天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

二级护理

地高辛片 0.13MG      QD

华法林纳片 3MG   QD

半托拉唑钠肠溶片 20MG   QD

托拉塞米片 5MG      BID

住院第12天

注射用半托拉唑钠 40MG    静脉滴注     BID

泵辅助动/静脉输液 （去甲肾上腺素） 24/日

泵辅助动/静脉输液（参麦40Ml/H） 24/日

去乙酰毛花苷注射液 0.2MG   静脉注射 QD

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

二级护理

地高辛片 0.13MG      QD

华法林纳片 3MG   QD

半托拉唑钠肠溶片 20MG   QD

托拉塞米片 5MG      BID

住院第13天

硫酸氢氯吡格雷片         50MG   QD

阿斯匹林肠溶胶囊  0.1G      QD

螺内酯片    20MG   QD

瑞舒伐他汀片  10MG        QN

缬沙坦分散片  20MG         QD

琥珀酸亚铁片        0.1G       TID

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

地高辛片 0.13MG      QD

华法林纳片 3MG   QD

半托拉唑钠肠溶片 20MG   QD

托拉塞米片 5MG      BID

治疗方案说明：

扩血管 利尿、由于患者低血压 所以选择加用了可兰特

给予治疗后患者咳嗽、咳痰明显减少、喘憋好转、双下肢无水肿.r

出院医嘱

出院带药：

硫酸氢氯吡格雷片         50MG   QD

阿斯匹林肠溶胶囊  0.1G      QD

螺内酯片    20MG   QD

瑞舒伐他汀片  10MG        QN

缬沙坦分散片  20MG         QD

琥珀酸亚铁片        0.1G       TID

伊伐布雷定片 2.5MG  BID

地高辛片 0.13MG      QD

华法林纳片 3MG   QD

半托拉唑钠肠溶片 20MG   QD

托拉塞米片 5MG      BID

其他医嘱：

目前服用多种药物、需要密切监测心率、及时调整剂量

随访结果

随访情况： 出院后12周

心率78bpm.血压升高105/65、症状、精神状态见好转

支持证据：

病例总结

患者老年男性、半月前出现明显喘憋、呼吸困难或气促、也有心悸、胸痛、夜间不能平卧入睡、伴咳嗽、伴发热、血压偏低左室节段性室壁运动异常、室壁瘤、左室内血栓形成、以急性心梗收入我院，给予抗凝、抗血小板、调脂斑块、利尿、平喘等药物、由于患者血压偏低、所以加用可兰特治疗、患者症咳嗽、咳痰、喘憋状逐渐好转.较之前呼吸困难、进食、睡眠心率改善，无双下肢水肿.复查心脏彩超及动态心电图均较前有所改善.双肺呼吸音清晰、心率齐、心衰症状好转.治疗有效.