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患者一般情况
就诊日期： 2019-10-08
性别： 男
年龄： 65
主诉/现病史：
腰痛伴右下肢疼痛2个月，无明显外伤，弯腰、改变体位时明显，伴腰部活动受限；右下肢痛由右臀部、右大腿后侧放射至右小腿后侧，曾到外院就诊，给予按摩、理疗等治疗，效果欠佳
合并症：
既往有消化道溃疡病史
检查与评估
BP： 130/70mmHg
骨科专科检查：
腰部活动受限，L4-5、L5-S1棘突间隙压痛（+），右侧直腿抬高实验30°（+），左侧直腿抬高实验（-），双下肢感觉、肌力正常，右侧跟腱反射减弱
影像学检查：
名称： 腰椎X线、CT
检查日期： 2019-10-08 10:30
图像结果：
结果描述：
腰椎退变，骨质增生，L5-S1椎间盘向右侧突出及脱出，右侧神经根受压；L4-5椎间盘向左侧突出、侧隐窝狭窄
疼痛评估：
一般评估：
腰痛VAS 5分，右下肢痛VAS 7分，活动时加重，卧床休息部分缓解
既往治疗情况：
外院建议卧床休息，行按摩、理疗、口服镇痛药等治疗，效果欠佳
诊断
腰椎间盘突出症（L4-S1），腰椎管狭窄（L4-5）
疼痛管理方案
是否需要住院： 否
药物疼痛管理方案：
塞来昔布 0.2g 口服 bid
丁丙诺啡透皮贴剂 5mg 外用 qd
其他疼痛管理方案：
继续卧床休息，腰部理疗、热敷
疗效评估
改善情况：
患者腰痛及右下肢放射痛痛逐步缓解
随访：
随访日期： 2019-10-21 09:15
内容及结果：
用药2周后，患者腰痛及右下肢痛均有所缓解，右下肢痛VAS4分，腰痛VAS2-3分，睡眠改善。建议继续目前治疗。
病例小结
该患者主诉腰痛伴右下肢放射痛2个月，外院予卧床休息、口服镇痛药、按摩、理疗等治疗效果欠佳，结合影像学检查，腰椎间盘突出症的诊断明确，患者疼痛较重影响休息，单用NSAID效果欠佳，既往曾有消化道溃疡病史，属于胃肠道高风险患者，故选用COX-2抑制剂塞来昔布口服，联合丁丙诺啡透皮贴剂，同时口服弥可保、神经妥乐平等神经营养药，并继续卧床休息，2周后患者腰痛及下肢放射痛均有所缓解，睡眠改善，可继续目前治疗，观察疗效，如果下地后症状反复，下一步建议行手术治疗。
专家点评
评审人信息：
杨滨副主任 北京大学国际医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
资料完整，记录详实，用药合理，个体化管理。
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