通讯员 李晓阳    审校 谢亚男 

        本期“神采飞扬”学术季系列之“神经系统的眼科检查”于2018年4月18日晚17：30在华山医院门诊楼12楼会议室举行。

        本次的主讲人王敏教授是复旦大学眼耳鼻喉科医院眼科主任医师，玻璃体视网膜疾病组学副主任，在神经眼科疾病的诊疗方面具有丰富的经验。本期讲座王敏教授主要向广大神经科医生介绍了神经系统疾病相关的眼科学检查手段和报告解读方法，让在座的神经科医生对神经眼科这一交叉的学科有了进一步了解。

        讲座的伊始，王教授首先简要介绍了一下神经眼科的定义发展历程。神经眼科可涵盖的疾病十分广泛，可涉及视路中任一个环节的病变以及眼震和眼球运动障碍等，一名合格的神经眼科医师需要拥有神经科和眼科双方面扎实的功底。王敏教授首先带大家一起回顾了视神经和视路的解剖生理，包括神经纤维的走行、分段、血液供应等，为其后的讲座内容做了预热。

        作为本次讲座的核心主体，王敏教授一共介绍了9种常用的神经眼科检查手段，包括传入系统检查（视力，色觉，视野）、客观功能检查（视觉电生理）、传出系统检查（瞳孔检查，眼睑眼位及眼球运动检查）、光相干断层扫描（OCT）、眼底荧光血管造影、眼底自发荧光及磁共振。

        视觉传入系统相关检查是眼科检查最基本的环节，王敏教授简单介绍了目前常用的近视力和远视力表。神经科较为多见的视神经炎患者也常存在色觉异常，王敏教授向大家展示了临床常用评估色觉所用的色谱及色板。视野的检查在神经科的疾病中也运用十分广泛，例如双颞侧的偏盲高度提示视交叉的病变，因此一份可靠的视野检查对于疾病的定位和诊断有极大的价值。视野检查主要分为两种，其一为中心视野的检查（静态视野，即测定的每个固定闪光位点的光阈值），其二为周围视野（动态视野，指能看见的运动目标的范围，即用一刺激强度视标从某视野周边向可见区域移动来探查不可见区与可见区交界点，测绘出等视线）。王敏教授进而向大家示范了如何解读市面上的Humphrey和OCTOPUS两种静态视野仪的报告。除了关注直观的测量值和灰度图之外，我们还应关注固视丢失，假阳性率和假阴性率等数据，以确保检查结果的真实可靠。

        视觉电生理检查具有不受患者主观配合影响的优点，临床上也可用于检测无客观阳性眼部体征的患者。在本次讲座中，王敏教授着重介绍了传统的视网膜电图（ERG）、多焦视网膜电图（mfERG）和视觉诱发电位（VEP）。全视野视网膜电图记录的是整个视网膜对全视野刺激球内瞬间闪光刺激的总的电反应，测量的是杆细胞和锥细胞产生的总的反应，也是唯一一个评价杆细胞活动的电生理检查。标准的ERG分为六步，每一步异常的波形提示视网膜中不同细胞的病变，临床上可用于视网膜变性病、视网膜血管病、副肿瘤视网膜病变、Leber先天性黑曚等疾病的诊断。但是全视野ERG不能提供局部损害导致的地形图信息，例如孤立的黄斑变性，此时需要运用多焦ERG进行检测。视觉诱发电位（VEP）是大脑对枕叶视皮层刺激产生的总的电信号。VEP受中央视野主导，因为中央10°视野代表了纹状体皮质尾部大部分区域，该区域最接近记录VEP的头皮电极。临床上主要应用的VEP有图形翻转VEP，图形给/撤VEP和闪光VEP。在图形翻转VEP中，我们主要关注100毫秒附近的正向波P100的振幅和潜伏期。闪光VEP主要运用在视力差或眼球震颤等无能力做图形VEP的患者，主要关注100-120毫秒的P2的振幅和潜伏期。VEP振幅的降低和潜伏期的延长提示病变。结合神经科临床实践，王敏教授回顾了脱髓鞘疾病相关视神经炎和Leber遗传性视神经病变的VEP检查特点。

        随后，王敏教授着重介绍了OCT技术。OCT技术的出现使得我们可以直观地在活体上观察视网膜逐层的结构，有如组织切片一般的清晰。在神经科相关疾病中，视盘频域OCT使用较多，可以用于检测视网膜神经纤维层厚度和节细胞复合体厚度。王敏教授逐步介绍了如何解读常见OCT报告上相对应数据。在传统OCT基础上，现在又出现了en face OCT技术。En face在法语中是面对面的意思，也就是该成像技术可以顺应视网膜的生理弧度逐层进行扫描，可以较传统的B-scan更加真实地反映视网膜的逐层结构。在结构成像的基础上，又出现了基于SSADA算法的OCTA血管成像，可以无创观察视网膜浅层、深层和脉络膜层的毛细血管网和视盘周围的血管。理论结合实践，王敏教授随后列举了视神经炎，AION及Leber遗传性视神经变性患者的眼底、视野、OCT及OCTA图像，和大家一起回顾了上述报告的解读。

        有创的眼底血管检查手段有眼底荧光血管造影（FFA）和吲哚箐绿眼底血管造影（IGCA）两种。王教授列举了一例中心性浆液性脉络膜视网膜病变的眼底荧光造影表现，可见冒烟状的渗漏扩大，晚期可见视网膜脱离区形成淡淡的盘状高荧光。并由此引出了一例MOG抗体阳性视神经炎合并中心性浆液性脉络膜视网膜病变的案例。该患者视神经炎及颅内病灶反复发作，激素冲击治疗后脱髓鞘病灶好转，却出现了中心性浆液性脉络膜视网膜病变。通过光动力治疗后，中心性浆液性脉络膜视网膜病变好转，却又再次出现脱髓鞘病灶不得不采用激素冲击治疗。长期全身激素的应用是中心性浆液性脉络膜视网膜病变的诱因之一。因此该患者的治疗出现了“此消彼长”的矛盾。王敏教授也希望通过该案例，提高在座神经科医师对于该病的认识，以便在临床上及时的识别这类患者。

        此外王敏教授还简要地介绍了瞳孔RAPD的检查方法和临床意义，眼底自发荧光和磁共振检查。并就临床上神经科医师容易混淆的视神经病变和黄斑病变的鉴别以及视神经炎，AION和视乳头水肿三者的异同作了简要对比。

        本次历时近2个小时的讲座内容丰富，介绍了神经眼科疾病多种结构和功能的检查手段和报告解读的方法，对于神经科医师的临床工作开展有很强的实用价值。此外本次讲座大大增进了神经科医师对于神经眼科的认识，希望多学科的交叉和融合能够为神经眼科疾病的患者提供更好的服务。

        王敏教授团队为华山医院神经内科NMO-MS专业组重要合作伙伴。华山神内NMO-MS专业组构建了集神经内科、神经眼科、放射科、护理等多学科协作体系，为患者提供了更为全面的评估和治疗随访体验。近两年来，华山神内NMO-MS专业组对近700例中枢神经系统脱髓鞘病患者进行了抗体筛查和评估，参与多项国际多中心临床研究，出席国际NMO圆桌会议，举办NMO-MS患友会并支持患者组织发展，并在国际医学刊物上发表多篇论著。

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