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2型糖尿病(T2DM)是一种代谢性疾病,其中胰岛素不足或胰岛素敏感性降低(胰岛素抵抗),加上不同程度的胰岛素作用降低,导致胰岛素作用不足,从而引发2型糖尿病。
近期,日本糖尿病学会(JDS)发布最新共识声明,主要提出了2型糖尿病患者药物治疗流程,优先考虑选择能够适当解决每位患者糖尿病病理的药物,同时权衡这些药物的可用证据和临床实践中的处方模式。
上期,我们详细阐述了东西方糖尿病患者发病机制与特征的区别(点击此处查看),本期将正式展开2型糖尿病患者药物治疗选择的第一步:评估患者是否肥胖。
二甲双胍具有降低微血管病、大血管病和死亡风险的能力,以及对体重的有益影响,低血糖风险低和成本低,因此长期以来被推荐为西方国家的一线治疗药物。
相比之下,日本2型糖尿病的治疗策略特点是允许从所有类别中选择药物,以解决患者个体化因素,同时考虑其代谢紊乱程度,以及肥胖程度、胰岛素分泌/胰岛素抵抗状态、慢性并发症的严重程度、肝/肾功能状况。
与西方国家不同,日本糖尿病患者最常用的是二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂,其次是双胍类和钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂;此外,患者年龄越大,DPP-4抑制剂使用率越高,双胍类药物和SGLT2抑制剂使用率越小。
亚洲人群2型糖尿病病理机制包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。虽然胰岛素生成指数(II)、C-肽指数可用于评估胰岛素分泌能力,但考虑到2型糖尿病是一种非常常见的疾病,在临床实践中依靠上述指标很难执行。
建议患者在选择2型糖尿病药物时,使用日本肥胖的定义来评估肥胖,即体质指数(BMI)≥25 kg/m2,男性腰围≥85 cm,女性腰围≥90 cm。鉴于肥胖程度和胰岛素抵抗呈正相关,可利用患者是否存在肥胖症来评估患者的病理机制。
肥胖合并2型糖尿病
胰岛素抵抗被认为是肥胖2型糖尿病患者的核心病理。当前,肥胖患者的候选药物包括非胰岛素促泌剂,如双胍类、SGLT2抑制剂和噻唑烷二酮,以及胰岛素促泌剂,如具有潜在减肥作用的GLP-1受体激动剂和伊美格列明,鉴于其胰岛素增敏特性,肥胖/胰岛素抵抗是一个很好的指标。
非肥胖2型糖尿病
在大多数非肥胖的2型糖尿病患者中,胰岛素不足是核心病理,在选择药物时应考虑胰岛素促泌剂作为主要治疗手段。
DPP-4抑制剂是日本2型糖尿病患者最常用的处方药,尤其是老年患者,这可能反映了老年人对其安全性的高期望。
一些报告还显示,DPP-4 抑制剂在亚洲患者中的降糖效果远高于其他种族,这表明非肥胖的2型糖尿病患者可能是该类药物的良好适应证,其兼具安全性和有效性。
尽管迄今为止进行的大量研究一致表明,DPP-4抑制剂具有较低的心血管风险,但据报道,其中一些药物也与心力衰竭风险增加相关,因此需要在心力衰竭高风险患者中谨慎使用。
在胰岛素促泌剂中,磺酰脲类药物(SUs)值得关注,因其为非葡萄糖依赖性胰岛素促泌剂,与低血糖的高风险相关,而格列奈类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂是餐后高血糖患者的良好候选药物。
研究发现,二甲双胍在非肥胖和肥胖的日本2型糖尿病患者中降低HbA1c的效果相当,因此是2型糖尿病非肥胖患者的一种选择。
注意,非肥胖患者包括老年人为主的瘦弱患者(BMI<18.5 kg/m2);因此,在瘦弱患者中使用具有减肥特性的抗糖尿病药物(即GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂)时应谨慎,因为这可能会增加老年综合征的风险,如肌肉减少症和虚弱。
来源:MediEndo周讯编译自J Diabetes Investig.2022 Dec 23.
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