2型糖尿病（T2DM）是一种代谢性疾病，其中胰岛素不足或胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗），加上不同程度的胰岛素作用降低，导致胰岛素作用不足，从而引发2型糖尿病。

近期，日本糖尿病学会（JDS）发布最新共识声明，主要提出了2型糖尿病患者药物治疗流程，优先考虑选择能够适当解决每位患者糖尿病病理的药物，同时权衡这些药物的可用证据和临床实践中的处方模式。

上期，我们详细阐述了东西方糖尿病患者发病机制与特征的区别（点击此处查看），本期将正式展开2型糖尿病患者药物治疗选择的第一步：评估患者是否肥胖。

二甲双胍具有降低微血管病、大血管病和死亡风险的能力，以及对体重的有益影响，低血糖风险低和成本低，因此长期以来被推荐为西方国家的一线治疗药物。

相比之下，日本2型糖尿病的治疗策略特点是允许从所有类别中选择药物，以解决患者个体化因素，同时考虑其代谢紊乱程度，以及肥胖程度、胰岛素分泌/胰岛素抵抗状态、慢性并发症的严重程度、肝/肾功能状况。

与西方国家不同，日本糖尿病患者最常用的是二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，其次是双胍类和钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂；此外，患者年龄越大，DPP-4抑制剂使用率越高，双胍类药物和SGLT2抑制剂使用率越小。

亚洲人群2型糖尿病病理机制包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。虽然胰岛素生成指数（II）、C-肽指数可用于评估胰岛素分泌能力，但考虑到2型糖尿病是一种非常常见的疾病，在临床实践中依靠上述指标很难执行。

建议患者在选择2型糖尿病药物时，使用日本肥胖的定义来评估肥胖，即体质指数（BMI）≥25 kg/m²，男性腰围≥85 cm，女性腰围≥90 cm。鉴于肥胖程度和胰岛素抵抗呈正相关，可利用患者是否存在肥胖症来评估患者的病理机制。

胰岛素抵抗被认为是肥胖2型糖尿病患者的核心病理。当前，肥胖患者的候选药物包括非胰岛素促泌剂，如双胍类、SGLT2抑制剂和噻唑烷二酮，以及胰岛素促泌剂，如具有潜在减肥作用的GLP-1受体激动剂和伊美格列明，鉴于其胰岛素增敏特性，肥胖/胰岛素抵抗是一个很好的指标。

在大多数非肥胖的2型糖尿病患者中，胰岛素不足是核心病理，在选择药物时应考虑胰岛素促泌剂作为主要治疗手段。

DPP-4抑制剂是日本2型糖尿病患者最常用的处方药，尤其是老年患者，这可能反映了老年人对其安全性的高期望。

一些报告还显示，DPP-4 抑制剂在亚洲患者中的降糖效果远高于其他种族，这表明非肥胖的2型糖尿病患者可能是该类药物的良好适应证，其兼具安全性和有效性。

尽管迄今为止进行的大量研究一致表明，DPP-4抑制剂具有较低的心血管风险，但据报道，其中一些药物也与心力衰竭风险增加相关，因此需要在心力衰竭高风险患者中谨慎使用。

在胰岛素促泌剂中，磺酰脲类药物（SUs）值得关注，因其为非葡萄糖依赖性胰岛素促泌剂，与低血糖的高风险相关，而格列奈类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂是餐后高血糖患者的良好候选药物。

研究发现，二甲双胍在非肥胖和肥胖的日本2型糖尿病患者中降低HbA1c的效果相当，因此是2型糖尿病非肥胖患者的一种选择。

注意，非肥胖患者包括老年人为主的瘦弱患者（BMI＜18.5 kg/m²）；因此，在瘦弱患者中使用具有减肥特性的抗糖尿病药物（即GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂）时应谨慎，因为这可能会增加老年综合征的风险，如肌肉减少症和虚弱。

来源：MediEndo周讯编译自J Diabetes Investig.2022 Dec 23.