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施毅教授：
铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌都是非发酵菌，但二者的耐药机制不完全一样，适用的抗菌药物也不完全一样。
鲍曼不动杆菌耐药率非常高，对很多药物天然耐药。三代头孢中的头孢他啶本身对于鲍曼不动杆菌的抗菌活性较差，再加上酶抑制剂，也不能解决问题。而对于铜绿假单胞菌，如果没有耐药的情况下，对于头孢他啶的敏感性是非常好的。
曾经，铜绿假单胞菌是非常难对付的一个革兰阴性菌。三代头孢，特别是头孢他啶出现后改变了这一局面，头孢他啶对铜绿假单胞菌有非常好的抗菌活性，一度被我们称为“头孢王”。然而当铜绿假单胞菌产生耐药性后，头孢他啶的敏感性从100%降到20%~30%。
当铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌逐渐出现耐药后，我们就想：能不能通过添加酶抑制剂来应对细菌产生的酶，这样就能恢复抗菌药对这些细菌的敏感性了。
首先我们来看一下这些细菌的耐药机制。
鲍曼不动杆菌的耐药机制多种多样，其中产酶原因较少，即使鲍曼不动杆菌不耐药，头孢他啶对它的敏感性也是不高的；如果变得耐药了，加上酶抑制剂也是没用的。所以总体来说，不推荐头孢他啶阿维巴坦用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。
铜绿假单胞菌的耐药机制也是非常复杂的。能不能用头孢他啶阿维巴坦钠，要看它的耐药机制是什么？如果耐药机制是产一般的酶，例如AmpC酶、超广谱β内酰胺酶，那么阿维巴坦几乎可以完全恢复头孢他啶的敏感性。如果产生的是碳青霉烯酶中的丝氨酸酶，头孢他啶阿维巴坦效果非常好。但是，产酶只是铜绿假单胞菌耐药机制的一部分，约占30%，还有其他的耐药机制，例如细菌产生外排泵，会将进入细菌细胞中的抗生素排出去；此外还可能是孔蛋白缺失，抗生素根本无法进入细菌细胞内。后面这两种耐药问题是不能靠增加酶抑制剂来解决的。
所以，如果用头孢他啶阿维巴坦来应对铜绿假单胞菌的话：
如果有条件，一定要做药敏试验。如果敏感的话，就可以选用，因为此时铜绿假单胞菌的耐药机制很可能主要就是产酶。如果耐药的话，就很难区分清除其耐药机制到底是什么，此时不宜使用头孢他啶阿维巴坦。
如果是经验治疗，只知道培养结果是铜绿假单胞菌，但不清楚它的耐药机制，也没有其他药物可用，此时建议不要单用头孢他啶阿维巴坦，最好与另一种能够覆盖铜绿假单胞菌的药物联合治疗。现在国际上建议比较多的是联合多黏菌素治疗。
总之，不建议头孢他啶阿维巴坦用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。对于铜绿假单胞菌感染，最好是根据药敏结果进行目标治疗；如果是经验治疗，建议联合治疗。
指导专家：南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科 施毅
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