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本次活动特邀“福建省胃肠道肿瘤早诊早治及筛查联盟”专家团队从临床实用角度出发,精选14大讲题,以文字形式,从基础到实战,帮助消化科医生全面、系统地学习食管早癌内镜下规范化诊治的知识与技能。
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作者:福建省人民医院 陈静
从食管的解剖学层面了解食管的分部、狭窄部及相关临床意义,从组织学层面了解食管的典型结构及各自特点。
食管是指连接咽与胃之间的长管形肌性食物通道。全长约25 cm,上端起自咽下缘,相当于第6颈椎下缘或环状软骨,但因颈部体位及吞咽动作,食管上口可在第5~7颈椎间移动。食管下端终于胃贲门,相当于第11胸椎,前方平对第7肋骨水平。成年男性食管全长约25 cm,成年女性的食管长约23 cm,成年人食管的长度可相差6~9 cm。食管的长度与身长及躯干长度有一定的比例关系,即食管的长度相当于躯干长度的26%,身长的15%,故可按照此比例推算出食管长度及食管病变的大概部位。
颈部:上起环状软骨下缘高度,下至胸骨颈静脉切迹水平,长约5 cm
胸部:上起胸骨颈静脉切迹水平,下至膈食管裂孔,长约18 cm
腹部:由食管裂孔至贲门,长约1~2 cm
1)食管的第一个狭窄位于食道的起端,即咽与食道的交接处,相当于环状软骨和第6颈椎体下缘,由环咽肌和环状软骨所围成,距中切牙约15 cm;
2)食管的第二个狭窄在食道入口以下7 cm处,位于左支气管跨越食道的部位,相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平,由主动脉弓从其左侧穿过和左支气管从食道前方越过而形成,该部位是食道内异物易存留处,距中切牙约25 cm;
3)食管的第三个狭窄是食道通过膈肌的裂孔处。该裂孔由右向左呈向上斜位。行食道钡餐造影时,可见到食道的三个压迹。当左心房出现病理性扩大时,第三个压迹更为显著,距中切牙约40cm。
食管的第一个狭窄是食管最狭窄的地方。
1)这三处狭窄处容易有食物、异物滞留和卡顿;
2)这三处生理狭窄尤其是第二、第三处狭窄为食管疾病的多发部位,如瘢痕、挛缩和憩室等,也是食管癌的好发部位;
3)临床上进行管内插管操作、内镜(胃镜、食管镜等)操作时,要注意其狭窄,防止损伤食管壁。
1)黏膜:上皮为非角化性复层鳞状上皮, 黏膜肌层为一层纵形平滑肌,黏膜皱襞为纵形。
2)黏膜下层:含有食管腺,分泌黏液。
3)肌层:内环、外纵两层。上1/3段为骨骼肌,下1/3为平滑肌,中1/3段为骨骼肌和平滑肌。
4)外膜:为纤维膜。
下图是食管壁纵切的组织示意图。
最上方紫颜色区域是上皮层,由多层的鳞状上皮细胞组成,上皮层的最下方为基底膜,它将上皮层和固有层分隔开。固有层含有疏松结缔组织,有淋巴管和血管的分布。
固有层在靠近上皮的部分区域可呈指状突入上皮层,形成的结构叫乳头,乳头内的微血管就叫上皮乳头内毛细血管袢,即IPCL。
固有层下方是黏膜肌层,纵行走向,食管的黏膜肌层比较厚,不要误认为是固有肌层。
黏膜肌层下方为黏膜下层,含有丰富的疏松结缔组织,黏膜下层有时能看到食管的固有腺,食管固有腺是外分泌腺,通常位于黏膜下层浅层,靠近黏膜肌的下缘。
食管固有肌分为两层,内层是环行肌,外层是纵行肌。固有肌外面为外膜,是一层由疏松结缔组织构成的纤维膜,所以食管的病变比较容易扩散到纵隔。
下图是正常食管的黏膜层组织图。
上方是上皮层,中间是固有层,下面是黏膜肌层,最下面能看到少量的黏膜下层浅层组织。
上皮层跟固有层交界区域能看到乳头结构。固有层中红色区域是血管所在,血管里可见红细胞。越往下血管截面的管径就越粗大,放大内镜看到的血管基本位于固有层,按位置可以划为三层:第一层位于固有层最顶端,也就是乳头内的毛细血管袢;第二层位于固有层浅层,基底膜的下方,叫做上皮下微血管网;第三层位于固有层较深的区域,叫做树枝状血管。固有层的淋巴管通常分布在固有层的深层,靠近黏膜肌层的区域,淋巴管内有时可以看到少量灰白色的物质,是淋巴液。
由于炎症或者某些其他的原因,食管的黏膜固有层内会出现异位复制的肌纤维,当这些肌纤维多且排列密集时,容易被误认为黏膜肌层!这种情况在BE中尤为常见(跟反流有关),BE的黏膜剥离标本经常能看到双层黏膜肌结构。如下图所示:
食管也有腺体分布,食管的腺体有两种,食管固有腺和食管贲门腺。他们分布的层次不同,食管固有腺位于黏膜下层,食管贲门腺位于固有层。这种分布跟十二指肠类似,十二指肠固有层着小肠腺,黏膜下层有十二指肠固有腺,也叫布氏腺。
上图的黏膜下层能看到一团团管泡状的腺体结构,胞浆发白,这就是食管固有腺。食管固有腺可以分泌黏液,属于外分泌腺,有导管结构,可以将黏液排至食管侧腔面。导管在黏膜下与食管固有腺相连,往上贯穿黏膜肌层、固有层、上皮层,开口在上皮层表面。
食管固有腺导管由多层的矮柱状细胞构成,开口于食管上皮层的表面,导管周边通常可见看到较多的淋巴细胞聚集。从腔面往黏膜下方向,组成导管的细胞层数有递减的倾向。
食管还有一种腺体叫食管贲门腺,为短分支管泡状,这种腺体位于黏膜固有层,也分泌黏液,主要是中性黏液,和少量的酸性黏液。食管贲门腺也是外分泌腺,通过类似胃小凹结构的导管将黏液排至食管腔面(见下图)。
原创内容,转载须授权
陈静
福建中医药大学附属人民医院消化科
主治医师 医学硕士
福建省中西医结合学会消化内镜分会委员
擅长:消化系统疾病内镜下诊断,消化道早癌筛查,内镜下治疗(ESD、ESE、内镜下食管胃底静脉曲张套扎及注射术、内镜下内痔套扎及注射术)、内镜下球囊扩张术及支架置入术。
食管固有腺及贲门腺分别位于哪一层?
食管三个狭窄部的具体位置及其临床意义?
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