本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：同济大学附属第十人民医院肾脏风湿科 彭艾

消化道出血并发症的症状

消化道出血的症状复杂多样，出血的具体症状与出血的部位、出血的时间长短、出血量、以及出血速度等有关。急性大量的消化道出血，会出现明显的头晕心慌、全身乏力、口干、冷汗等症状，严重的甚至会出现晕厥、休克等症状。

消化道出血并发症的发生原因

（1）尿毒症时含氮物质从肠道排出增加，并在肠道中分解成碳酸铵和氨，这些物质刺激消化道黏膜引起充血和水肿，进而形成糜烂及溃疡发生；

（2）尿毒症患者体内某些毒性物质诱发血小板功能不全、凝血因子异常及血管壁PGI产生增多, 导致出血倾向；

（3）一般情况下，血液粘度与贫血成正相关。贫血的血液透析患者，其血粘度通常也是降低的，从而加重出血倾向；

（4）维持性血液透析患者，长期大量使用了肝素抗凝，其凝血功能有可能下降；

（5）其他因素:胃癌、血管病变、非甾体类抗炎药，以及长期饮酒、吸烟、辛辣饮食、暴饮暴食等。

消化道出血并发症的诊疗思路

(1)确定是否为消化道出血：

大便潜血阳性，但应除外口、鼻、咽喉、呼吸道出血以及假性黑便(进食含铁的食物、铁剂、药用炭等)。

(2)确定出血部位：

上消化道出血以呕血为主，或伴有黑便；下消化道出血多为血便。

(3)判断出血量：

①大便颜色（当出血量50～100 ml以上时，可出现黑便；当出血量500 ml以上可呕血并伴柏油样便）；②临床症状（如急性出血在400 ml以上：可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；如出血在1200 ml以上可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、尿少等休克症状）；③脉搏和血压（出血量800 ml以上时可出现心率加快、脉搏快而弱、收缩压可正常或稍升高、脉压差缩小；如出血已达1600 ml以上时，收缩压可降至50～70 mmHg；更严重的出血，可导致失血性休克死亡）。

(4)判断是否有活动性出血：

①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，或大便呈暗红色；②经积极补液输血后周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽有好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳；③ 血红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容持续下降，且网织红细胞计数持续增高；④在充分补液、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤经内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。

(5)判断出血是否停止：

① 经数小时观察，无新的呕血、便血，且血压、脉搏平稳者，脉压变大；② —次上消化道出血后48h之内未再有新的出血；③ 中心静脉压值稳定在5~12 cmH₂0；④ 患者全身情况良好，神志清楚，肢端转暖，肤色转红润，无口渴、出冷汗或晕厥等；⑤ 动态监测显示血红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容未下降，血网织红细胞及血尿素氮未持续增高。

(6)出血的病因学诊断：

要重视病史与体征在病因诊断中的作用。内镜检查是病因诊断中的关键检查。对于内镜检查阴性仍有活动性出血的患者，有条件的可急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以便于明确出血部位及病因，必要时行栓塞止血治疗。

消化道出血并发症的处理方法

首先应输液、输血、补充血容量，此基础上再有计划地诊治原发病。

(1)积极补充血容量：

根据出血量和病情，给予静脉输注新鲜的全血、血浆及代用品。

(2)加压素输注：

可静脉滴注，也可在动脉造影完成后作加压素静脉滴注。其常见并发症为肠缺血、梗死、心绞痛、动脉血压增高及心悸、出汗等交感神经兴奋的表现。

(3)内镜下局部止血：

针对原发病采取局部喷洒止血剂．如4~8 mg/100m1去甲肾上腺素液；内镜下高频电凝止血，有效率达90%左右；内镜下激光止血；电镜下微波止血治疗等。

(4)动脉栓塞治疗：

通过介入技术进行高选择性的动脉导管插管，插至出血病灶近端，注入动脉栓塞剂，可达到有效止血的目的。

(5)手术治疗：

如经内科保守治疗24h以上，仍未能有效控制出血。必要时可行手术探查和手术止血治疗。

(6)密切观察：

临床上密切观察维持性血液透析患者的肾功变化、凝血酶原时间及血小板变化、血钙水平，调整血液透析时的肝素用量，合理采用低分子肝素或无肝素透析。对有呕血、黑便或上腹部疼痛等症状的患者，应尽早行胃镜检查及幽门螺杆菌(Hp)检测。然后给予质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂及根除 Hp 治疗。

经验分享

因导致消化道出血的因素较多，故临床治疗时需要针对个体情况及时给予针对性策略，减少消化道出血的发生。针对可疑消化道出血患者尽早进行胃镜、肠镜检查，评估出血风险评估，并根据危险程度的高低选择不同的血液透析方式。

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