编译：张磊楠

低密度脂蛋白胆固醇水平应当尽可能降低，以预防心血管疾病，特别是在高危和极高危患者当中更应如此。这是欧洲心脏病学会和欧洲动脉粥样硬化学会发布的血脂异常指南给出的一个关键信息，该指南今年ESC期间正式发布。（点击文末pdf可下载本指南原文）

在欧洲，每年心血管疾病会导致超过四百万人死亡。动脉粥样硬化性心血管疾病是心血管疾病的主要类型。该指南对于如何通过改善生活方式和服用药物降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险给出了建议。

LDL-C越低越好？

“目前来自于实验、流行病学、遗传学、随机临床研究等多发面的压倒性证据指出，更高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平是心梗和卒中的潜在病因，”指南工作组组长，来自于英国牛津大学的医学研究中心人口健康研究组负责人科林·贝根特教授说道。“不依赖于基线水平，更低的LDL-C水平可以降低风险。这意味着在心梗、卒中极高危患者中，即便初始血脂低于平均水平，也可以从降低低密度脂蛋白胆固醇水平中获益。”

目前低密度脂蛋白胆固醇被认为没有不安全的下限。指南旨在确保各种可获得的药物（他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂）被尽可能有效用于高危人群中降低血脂水平。指南建议高危患者应当同时达到LDL-C靶目标和较基线水平降低50%。

“这是为确保高危、极高危患者可接受强化降脂治疗，无需考虑其基线血脂水平，”指南工作组组长，来自意大利米兰大学药理与分子生物学学院的药理学教授阿尔贝里科·L·卡塔帕诺提到。“在使用目前治疗方案时已经接近目标血脂的患者，将被给予额外治疗以达到至少50%的血脂下降。”

“他汀很容易耐受，真正的‘他汀不耐受’是很少见的。多数患者可服用一种他汀制剂，”指南工作组组长，来自瑞士日内瓦大学医院的心内科主任富朗索瓦·马赫教授指出。”他汀的副作用很少，包括了增加新发糖尿病风险，他汀导致肌病很罕见。即使在那些动脉粥样硬化性心血管疾病低危患者中，他汀的获益也远远超过了其风险。”

特殊人群他汀应用推荐

然而，在考虑妊娠的绝经前女性和未使用足量避孕药的女性当中，他汀未被推荐使用。“即使在妊娠前期中偶尔使用他汀未显示出导致胎儿畸形，女性也应该避免在可能怀孕的情况下服用他汀，因为目前针对这个问题没有进行正式的研究。”卡塔帕诺教授说。

在超过75岁的患者当中，他汀治疗的证据更加有限，尽管使用他汀仍能获益。指南建议同时考虑疾病风险水平、基线低密度脂蛋白胆固醇水平、健康状态、药物相关作用风险，决定在75岁及以上患者中使用他汀是否恰当。

危险分层策略

指南中危险分层策略有所改变，动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病合并靶器官损伤、家族性高胆固醇血症、严重慢性肾脏病患者均被归类为极高危（可以接受强化降脂治疗）。针对特定危险分层的治疗目标将不考虑患者是否曾经出现心梗或卒中。

自从2016年指南颁布以来，证据指出脂蛋白a水平升高是动脉粥样硬化心血管疾病的病因之一，遗传性脂蛋白a升高的患者与家族性高胆固醇血症的患者终生出现心梗及脑血管事件的风险相似。由于脂蛋白a很大程度上由遗传决定，指南建议在成年后至少检测一次脂蛋白a水平。“评估应该在40岁左右，在出现心梗或卒中之前。”贝根特教授指出。

鼓励采取并坚持健康的生活方式

对于那些在他汀治疗后仍有高甘油三酯血症患者中，联合他汀一起补充鱼油（特别是二十碳五烯酸乙酯）得到了推荐。在这些患者中，补充鱼油降低了动脉粥样硬化性心血管疾病事件的风险约1/4，包括心梗和卒中。指南建议采取终生措施降低心血管风险。这意味着各个年龄段及危险分层的人群均应鼓励采取并坚持健康的生活方式。“主要的要求是健康饮食，避免吸烟，规律运动，”马赫教授说。“没有证据说明鱼油制剂可预防首次心梗和卒中的发生，因此我们没有建议健康人使用它们。”

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