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高血压合并糖尿病，如何合理用药？

2021-03-22作者：壹声经验

糖尿病非原创

高血压合并糖尿病对心血管的危害有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生与发展。而血压控制良好则可以明显降低心血管终点事件的发生。2017ACC/AHA高血压指南建议对糖尿病合并高血压的患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》对糖尿病合并高血压的患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg，如果合并肾病，尤其是尿蛋白＞1.0 g/L时，血压则应进一步控制在120/75 mmHg以内，以降低血压升高对肾脏功能的损害。对于糖尿病合并高血压的患者来说，血压控制和血糖控制是同样重要的，合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者的生活质量，延长寿命。

ACEI/ARB

ACEI/ARB的不良反应主要有干咳、神经性水肿、高血钾、粒细胞减少和一过性肌酐升高，用药早期必须注意监测患者的肾功能和血钾，如使用1～2周内血肌酐上升＜30%，可减量后继续使用；血肌酐上升30%～50%，应检查是否有肾缺血，如纠正肾缺血且血肌酐下降后可继续使用；血肌酐上升＞50%，应停药，肾缺血纠正后方可继续使用，如不可逆性肾缺血则应停用。应用ACEI、ARB前应监测eGFR及血肌酐，若eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）或血肌酐水平＞265 μmol/L，宜选用二氢吡啶类CCB和袢利尿药。双侧肾动脉狭窄及妊娠期妇女禁用ACEI及ARB。ACEI与ARB联用会导致高钾血症、晕厥及肾功能不全等不良事件的发生率增加，而获益没有增加，因此不推荐两者联用。

CCB

CCB应当从小剂量开始，通常需要1～2周甚至4～8周血压方可控制达标，因此不宜过快调整剂量。用药初期少数患者会出现面部潮红、头胀、心跳加速等不适，从小剂量开始用药，适应后逐渐增加剂量可以减轻以上不适。还应对CCB易引起的不良反应进行监测，如踝部水肿、牙龈肿胀、肝肾功能损害等，严重时应逐渐减量至停药观察。CCB 和β受体拮抗剂联用会明显地抑制窦房结活动和延长房室传导时间，特别对于老年人、存在心室功能不全和自身有心脏传导缺陷的患者，两药联用时要密切关注心电图监测。

药物对电解质代谢及血糖方面的影响

大剂量的噻嗪类利尿药或与β受体拮抗剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，药学监护中应关注对电解质代谢及血糖方面的影响，不建议大剂量应用或两者联用。合并高尿酸血症的患者应慎用，痛风患者应禁用利尿药。妊娠期间不推荐使用利尿药，因为会减少妊娠期妇女的血容量，导致子宫-胎盘灌注不足。

α受体拮抗剂和β受体拮抗剂

α受体拮抗剂一般不作为糖尿病合并高血压患者的降压首选药物，主要原因是其易导致直立性低血压，并容易产生耐药性而引起血压波动，应用初期尤其显著，对于高龄者和由于糖尿病神经病变所导致的自主神经障碍病例需要密切监护血压，否则易导致严重的药物相关不良作用。β受体拮抗剂可导致使用胰岛素后低血糖的患者其低血糖的恢复延迟，并掩盖低血糖的相关症状，应注意监测。

来源：人卫药学

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