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一、概述
急性心力衰竭（AHF）是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有血利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预。
二、诊断
1. 心脏疾病的病因加诱因：我国住院心衰患者常见的诱因依次是感染、心肌缺血和劳累。分析病因诱因需结合病史，并从下图这三个方面考虑。
2. 心力衰竭的症状与体征：主要为心室充盈压升高导致的充血或淤血（包括肺淤血或肺水肿、体循环淤血） 和心排出量降低导致的组织器官低灌注两个方面。
3. 辅助检查：血利钠肽+心超确定有无心脏泵功能受损，胸片/肺超确定有无肺淤血。
诊疗流程图
三、临床分型
依据临床表现，分为 “干暖型” 、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型” 4种临床类型。其中湿暖型约占70%~76%。
进一步再结合病史和有创血流动力学参数，将AHF分为急性失代偿心力衰竭、急性肺水肿、孤立性右心衰竭和心原性休克，指导临床治疗。
四、治疗
1. 初始评估与紧急处理：首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态，早期识别心原性休克和急性呼吸衰竭，及时给予循环支持和呼吸支持，同时迅速识别致命性的急性病因和（或）诱因，启动特异性治疗。
2. 一般处理：涉及下图5个方面。液体管理需要动态评估，从负平衡逐渐过渡到出入液量平衡。对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续应用既往指南指导的药物治疗（GDMT），并在住院期间尽可能优化剂量。
3. 氧疗或呼吸支持：目标是使患者SpO2≥95%。无低氧血症的 AHF 患者不常规给予氧疗。根据患者意识、血液动力学、氧合改善情况，必要时选择无创/有创辅助通气。
4. 利尿剂：最能改善症状和缩短住院时间的药物。尽早使用，首选静脉袢利尿剂，首次静脉剂量为平时每日口服剂量的1.0~2.5倍。若每日静脉应用呋塞米80 mg或同等剂量利尿剂，尿量仍小于0.5~1.0 ml/(kg·h)，则称为利尿剂抵抗，其处理流程见下图。
5. 血管扩张药物：应用于AHF早期，作为改善症状和减少充血的初始治疗，收缩压>90 mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者。
6. 正性肌力药：使用目的是改善周围灌注，维持终末器官功能，适用于收缩压<90 mmHg且有低灌注迹象的患者。主要有β肾上腺素能激动剂（如多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）和洋地黄类药物（如西地兰）四种。
7. 血管收缩药：用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。心原性休克时首选去甲肾上腺素。
8. 吗啡：目前AHF患者不推荐常规应用吗啡，除非AHF发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安。
9. 茶碱类药物：既往主要适用于伴有支气管痉挛的 AHF患者。但其增加心肌耗氧量，急性冠脉综合征导致的AHF 患者不宜应用，严重不良反应包括低血压与心原性休克、恶性心律失常。AHF患者不推荐常规应用。
10. AHF住院患者如果合并静脉血栓栓塞症的风险较高，建议使用预防剂量抗凝药预防血栓。
参考文献：
① 中国国家心力衰竭指南2023
② 欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南2021
转自：上海市东方医院心脏内科
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