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冠心病治疗药物
冠心病的治疗药物包括抗心肌缺血药物和预防心肌梗死、改善预后的药物两大类。抗血小板药物属于后者。然而，抗血小板药是一把双刃剑，可减少缺血事件，但也可能增加消化道出血风险。用药后发生出血和出血风险高危患者可加用保护胃黏膜的药物，预防消化道出血，首选质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）。
案例详解
【处方描述】
性别：男 年龄：65岁
临床诊断：急性冠脉综合征；不稳定型心绞痛。
处方内容：
阿司匹林肠溶片 100mg q.d. p.o.
硫酸氢氯吡格雷片 75mg q.d. p.o.
雷贝拉唑肠溶胶囊 20mg b.i.d. p.o.
瑞舒伐他汀钙片 10mg q.n. p.o.
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg q.d. p.o.
【处方问题】
用法、用量不适宜。
【机制分析】
使用抗血小板药易发生消化道损伤的高危人群包括：①年龄≥65岁的老年患者；②既往有消化道出血、溃疡病史；③有消化不良或胃食管反流症状；④多重抗凝、抗血小板药联用；⑤合用非甾体抗炎药或糖皮质激素；⑥幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒等。其中消化道出血、溃疡病史为最重要的危险因素。根据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》，对消化道损伤高危患者给予抑酸药物，可显著降低消化道损伤、出血风险，提高使用抗血小板药的依从性。
预防消化道损伤的抑酸药物包括PPI、H2受体拮抗剂（histamine 2 receptor antagonist，H2RA）及胃黏膜保护剂，其中PPI为首选，可强效持久抑酸，保护胃黏膜。低危患者则不推荐预防使用PPI。消化道损伤是阿司匹林的常见不良反应，本案例患者使用二联抗血小板药，为消化道损伤高危患者，预防使用雷贝拉唑是合理的，可于抗血小板药治疗前6个月联用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI，避免长期使用PPI可能引起的不良反应。静脉用PPI主要用于消化道出血等的治疗，口服PPI用作抗血小板药消化道损伤的预防，雷贝拉唑的剂量不宜超过20mg/d。本处方属用法、用量不适宜。
【干预建议】
雷贝拉唑肠溶胶囊20mg b.i.d.改为20mg q.d.使用。
来源：人卫药学
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