病例提供者：中国医科大学附属盛京医院 李施阳

点评专家：中国医科大学附属盛京医院  张晓莉

病例简介

患者女性，19岁。

主诉

反复发热伴皮疹2月，加重4天。

病史

现病史

患者两月前因发热，最高39.9℃，伴咽痛，诊断为成人still病，双膝关节疼痛，面部、前胸、双手及下肢可见散在斑丘疹。2016年4月15日收入我院风湿免疫科。先后予以激素（早30 mg，晚30 mg）；羟氯喹（0.2 g日两次口服，治疗20天），来氟米特（10 mg晚一次口服，治疗1周后已下降的肝功能指标、体温再次逐渐升高，停用后缓解）治疗，症状部分缓解后出院。1周后病情再次反复。

既往史

无特殊。

体格检查

体温 39℃，脉搏 120次/min，呼吸 22次/ min，血压 108/78 mmHg。

周身布满片状红色斑丘疹。咽赤，左颈部可触及一肿大淋巴结。

辅助检查

血常规: 白细胞计数 18.2×109/L↑，中性粒细胞计数 15.71×109/L↑，中性粒细胞比例升高。

CRP：44.6 mg/L。

D-二聚体1201 μg/L。

肝功能：谷草转氨酶 37 U/L，谷丙转氨酶 61 U/L。

自身抗体阴性，类风湿因子阴性。

结核抗体（-），血培养（-）。

铁蛋白195.9 ng/ml。

初步诊断

成人still病

治疗方案及理由

激素为成人still病的一线用药，用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用改变病情抗风湿药。病情较轻者的慢性系统性病变，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹。关节病变明显者首选甲氨蝶呤。还可根据病情在甲氨蝶呤基础上联合使用其他改变病情抗风湿药。如病人对甲氨蝶呤不能耐受可换用来氟米特，在使用来氟米特基础上也可与其他抗风湿药联合。对较顽固病例可考虑使用环磷酰胺、及环孢素A。由于该例患者为年轻女性，对来氟米特等治疗无效或不耐受考虑使用。

具体用药方案如下:

（0~3d）激素40 mg，q12h，静点；

3天后改为45 mg bid，3天;

治疗一周后改为口服泼尼松45 mg bid+环孢素25 mg/d;

治疗2周后改为口服泼尼松40 mg bid+环孢素25 mg bid，监测肝功正常;

治疗4周后改为口服泼尼松早35 mg晚25 mg+环孢素50 mg bid；

治疗5周后改为口服泼尼松30 mg bid+环孢素50 mg bid

治疗效果

再无发热，皮疹逐渐消退，出院前复查血常规示，白细胞 10.9×109/L，中性粒细胞10.0×109/L，CRP<3.28 mg/L，D-二聚体 83 μg/L。肝功能示AST 26 U/L，ALT 39 U/L。

后续随访结果如下表所示。

表 患者的用药及随访情况

病例思考

Still病（AODS）是一组病因不明，临床以高热，皮疹，关节病变和白细胞升高为主要表现的综合征，极易误诊为流感、败血症。一般认为与感染、免疫力功能异常、遗传有关。好发于青壮年。临床上症状、化验及检查缺乏特异性，是基于临床症状和实验室检查的排他性诊断，患者常有肝脏等脏器受损。据报道，AOSD占持续高热待诊患者的2.5%。可参照Yamagu-chi诊断标准做出诊断。AOSD不同时期，不同阶段，临床症状、体征有较大不同，造成误诊、漏诊。因此，如有发热待查、伴皮疹、关节痛、化验白细胞计数高，中性粒细胞比率高、血培养阴性、单独使用抗生素疗效不佳、激素有效的患者，应首先考虑本病，且对糖皮质激素治疗的反应良好也是诊断AOSD的重要依据，因此该例患者基本症状就是发烧发热，关节痛/关节炎、皮疹、咽痛、淋巴结肿大、肝功能异常，根据该患者的辅助检查和用药效果，可基本排除感染、恶性肿瘤与其他风湿性疾病，首先考虑为成人still病可能。由于本例患者关节现象明显，且前期使用过激素联用羟氯喹、来氟米特等免疫制剂后病情仍然反复，因此后期采用激素联合环孢素A的方案进行治疗，待症状控制、病情稳定以后可激素逐渐减量，以最小有效量维持。经过治疗后，患者病情控制良好，直至随访40周也未出现复发。

专家点评 中国医科大学附属盛京医院  张晓莉

成人Still病是一种病因未知的特发性炎症性疾病。患者常以不明原因高热，皮疹，关节痛等就诊于皮肤科、免疫科、急诊科、呼吸科等科室。

1992年日本成人Still病研究组发表了成人Still病的诊断标准，包括4条主要标准：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。4条次要标准：咽痛，淋巴结或脾大，肝功能异常，类风湿因子和ANA阴性；3条排除标准：排除感染，排除肿瘤，排除风湿性疾病。诊断需符合至少5条标准，其中包含2条主要标准，以及3条排除标准。此诊断标准由于敏感度和特异度都达到了90%以上，因此被广泛应用。最近研究发现血清铁蛋白滴度升高对于急性成人Still病具有诊断价值，其敏感性为69%，特异性为29%。滴度下降是治疗有效的可靠指标。糖化铁蛋白降低的敏感性为83%，特异性为69%，两者结合诊断的敏感性为67%，特异性为80%。

从治疗角度而言，在诊断清楚的前提下糖皮质激素是治疗本病的首选药物，一般用到0.5~1 mg/kg可以很好的控制症状，有的患者早晚分两次给药对抑制晚上发热有明显效果。对于用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用改变病情抗风湿药，环孢素对于甲氨蝶呤或来氟米特不耐受的患者，尤其伴嗜血细胞综合征及白细胞血小板减少的患者尤为适用。本病多数患者在治疗好转后不复发，当然也有复发的患者。