抗菌药管理（Antimicrobial Stewardship，AMS）也被称为抗菌药管理计划（Antimicrobial Stewardship Program，ASP），是一个系统工程，需要多学科共同努力才能完成。2018年5月10日，国家卫生健康委发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》指出，要逐步转变抗菌药物临床应用管理模式，将抗菌药物临床应用管理从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协作管理为主”；持续加强感染性疾病科、临床微生物学、临床药学和医院感染控制等学科建设，完善感染性疾病的多学科诊疗体系。

讲者：王明贵  复旦大学附属华山医院抗生素研究所  

“三网联动”计划启动

成立抗菌药物临床应用与管理专家委员会

细菌耐药问题已成为严重危害人类及经济发展的全球问题，为了提高抗菌药物合理应用及管理水平，遏制细菌耐药，2017年5月，原上海市卫生计生委成立了抗菌药物临床应用与管理专家委员会（以下简称“专委会”），由行政管理、感染病诊疗、临床微生物学、临床药学及药理学、医院感染控制等5个专业的专家组成，由原上海市卫生计生委副主任衣承东担任主任委员，由王明贵教授担任常务副主任委员，“三网”——细菌耐药监测网（临床微生物学专家）、抗菌药物临床应用监测网（临床药学及药理学专家）和医院感染控制监测网（医院感染管理控制专家）的牵头人分别担任副主任委员，真正体现了多学科参与抗菌药管理，并为“三网联动”打下了基础。

多学科合作，实现“三网联动”

专委会成立后即开始筹备“三网联动”工作。虽然“三网”各自运行良好，但由于信息不互通，数据利用价值有限。为了加强信息互通，提高监测数据的使用价值，加强多学科人员专业知识的拓展，专委会决定“三网”同时召开年度总结、报告会，每年整合三网监测数据出版一本年度报告。

上海率先开展“三网联动”的优势

上海市能够率先开展“三网联动”工作，一方面得益于直属管理部门的重视，上海市卫生计生委多年来一直对监测网给予政策上和经费上的支持；另一方面，上海市多学科专家云集，建立了国内一流的细菌、真菌感染临床诊疗队伍；此外，1988年上海市率先在我国建立了细菌耐药监测网，连续监测上海市细菌耐药情况；上海市抗菌药物临床应用监测网工作成效卓然；我国医院感染领域的领军人物、复旦大学附属中山医院胡必杰教授对提高我国的院感防控水平做出了巨大贡献。这些都为上海市开展“三网联动”工作打下坚实的基础。

“三网联动”的具体举措

“三网联动”包括四项具体工作。

第一，   出版“三网年鉴”。自2017年起，每年出版“三网年鉴”，至今已出版3册。

第二，召开“三网”总结会。2018年9月28日，“三网联动”启动仪式举行，并在启动仪式后召开三网年度总结会。

第三，   设立四个权重指数及AMS指数，以评估各医院的抗菌药管理现状。

专委会根据监测网数据建立了4个权重指数：耐药指数（细菌耐药权重指数）、用药指数（抗菌药应用权重指数）、感控指数（医院感染权重指数）和综合指数（人才培养、抗菌药遴选），单个指数满分均为100分；再根据4个权重指数，形成AMS指数（4个分值相加400分），在同级别医院（如三甲医院）中进行排序。排序结果不公布，只作为后续组织多学科专家组到医院进行指导的依据。

接下来以细菌耐药权重指数的打分标准进行举例说明。耐药权重指数由细菌耐药率和基础分两部分组成，分别为50分。在细菌耐药率中革兰阴性杆菌（GNB）共37分，其中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）12分，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）9分，碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）8分，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌8分；革兰阳性球菌（GPC）共13分，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）9分，万古霉素耐药的屎肠球菌（VREM） 4分。基础分包括门诊患者、血液和脑脊液标本比例（10分）、菌株数量（10分）和常见细菌药敏试验药物选择的正确性（30分）。

每种重点监测耐药菌的打分标准参照全市同级别医院平均值加减分值：如果超过市平均耐药水平，超过10%以下的扣10分，以后每超10%扣10分，得分扣完为止，最低0分；同理低于市平均耐药水平，低于10%以下的加10分，以后每低10%加10分，最高100分。

第四，三网联动促进抗菌药物合理应用和科学管理——上海领航行动。

“领航行动”原来由上海市细菌真菌耐药监测网组织，以细菌耐药监测促进抗菌药合理应用。2018年3月28日，原上海市卫生计生委发布《关于开展“三网联动促进抗菌药物合理应用和科学管理——上海领航行动”的通知》，原“领航行动”升级为由上海市卫生计生委抗菌药物临床应用与管理专家委员会组织，多学科专家参与的三网联动促进抗菌药物合理应用和科学管理——上海领航行动。该行动由多学科专家到综合医院进行指导，抓住所在医院1~2个最为显著的问题，开展讨论，提供改进策略。

在AMS的行动中还引入了国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）的PDCA理念，即按照制定计划（plan）､执行（do）､检查（check）､处理（action）、再制定新计划持续改进，实现对AMS进行循环管理。例如，某医院CRE检出率过高（全市前五），首先制定计划将本年度CRE检出率降低10%，然后由多学科专家为该院出谋划策，找到CRE检出率高的原因，1年以后再由督导组检查成效，并继续干预或转向更为严峻的其他问题持续改进。

小结

“三网联动”能够开展实施，行政领导的重视、学术带头人的奉献、多学科团队协作以及从理论转变到实践，脚踏实地做事情，缺一不可。

（本文由李妍整理，王明贵教授审阅）