研究背景

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的并发症之一，作为DR症状之一的糖尿病黄斑水肿（DME）是目前导致工作年龄成年人法律失明的主要原因。抗VEGF治疗问世以来，给DME的治疗带来了新的突破，但也由于就诊不便、治疗昂贵等原因，很多病人无法得到规范及时的治疗。对于探索出能减少患者随访次数、降低患者治疗成本同时维持最佳视力获益的治疗模式，成为眼底病专家研究热点之一。

T&E作为一种较新的治疗模式目前已经运用在DME、AMD、RVO-ME等眼底疾病，并被证明是一种有效的方法，其优点包括疾病复发少，长期视力结果和疾病稳定，病人随访次数和费用的减少等，而缺点则包括可能过度治疗以及目前循证证据有限等。

研究设计

TREX-DME研究是一项I/II期、多中心、随机、对照临床试验。研究纳入116名受试者150只眼，按照1：2：2随机分为3组：雷珠单抗0.3mg每月治疗组(Monthly, n=30)，雷珠单抗0.3mgT&E治疗组(TREX, n=60)和雷珠单抗0.3mgT&E联合血管造影引导下黄斑局灶光凝组(GILA, n=60)。Monthly组每4周给予雷珠单抗0.3mg的治疗。TREX组和GILA组经过4次0.3 mg雷珠单抗的每月初始治疗后，在第12周时如果CRT≤325µm则进入延长治疗阶段，如果CRT>325um则继续每月治疗直到CRT≤325µm。GILA组在第4周接受血管造影引导的黄斑激光光凝治疗，之后每3个月接受一次FA检查判定微血管瘤渗漏情况决定是否给予治疗。如果出现明显的黄斑缺血或者微血管瘤渗漏在FAZ边缘或者内，则不予黄斑激光治疗。

T&E治疗标准

当TREX和GILA组进入延长治疗阶段时记录基线CRT，并从该点开始确定治疗间隔。如果CRT与基线相比变化不超过±10%则治疗间隔延长2周；如果CRT与基线相比变化在±10%到20%之间则维持当前治疗间隔；如果CRT增加>20%则治疗间隔减少2周；如果CRT与基线相比下降>20%，则维持当前治疗间隔，且如果每月随访连续3次的CRT变化≤50µm则设为新的CRT基线（见图1）。如果发生DME相关视力损害≥15个字母则治疗间隔缩短至4周。在研究的第一年最大治疗间隔不超过12周，第二年不超过16周。

图1. 基于CRT的变化来延长、维持或缩短治疗间隔的治疗方法

研究结果

共137只眼（91%）和119 只眼（79%）完成了一年和两年的随访。结果显示三组患者两年时间在BCVA和CRT的改善上情况均无明显差异（表1；图2、3）。在第24个月，Monthly、TREX和GILA组平均BCVA分别提高了7.5、9.6和9.0个字母（P=0.75），CRT平均值分别下降139mm、140 mm和175 mm（P =0.09）。三组病人在BCVA提升5、10和15个字母数的比例上相似。

表1. 三组患者的BCVA、CRT以及注射次数

注：BCVA:最佳矫正视力; CRT: 中央视网膜厚度; ETDRS: 早期糖尿病视网膜病变早期治疗研究

* 纳入对象包括没有达到研究终点的观察眼.

** TREX组对比Monthly组、GILA组对比Monthly组P < 0.001 between TREX组对比GILA组P= 0.25.

*** TREX组对比Monthly组、GILA组对比Monthly组P < 0.001 between TREX组对比GILA组P= 0.27.

图2. 患者BCVA变化

图3. 患者CRT变化

从疗效上来看，不论是每月治疗还是T&E治疗似乎都达到了不错的效果，那是否T&E的模式真的能减少患者的随访负担呢？在第24个月，Monthly组、TREX组和GILA组的平均治疗次数分别为24.7、18.9和17.5。TREX组和GILA组对比Monthly组在注射次数上显著减少(P < 0.001)，而TREX组与GILA组无显著差异(P=0.27)。TREX组的平均随访最大间隔为10.1周，GILA组为11.1周；TREX有26(43%)眼和GILA组29(48%)眼最大随访间隔延长至12周（图4）。

图4. 随访治疗间隔

研究总结

TREX-DME是第一个对比T&E和每月治疗的RCT研究，证明了使用T&E方法治疗DME与每月治疗相比治疗次数显著降低，差异具有统计学意义和临床意义，且同时获得和每月用药相似的视力和解剖结果。在疾病稳定的情况下，患者不必每月接受治疗随访，这意味着更少的医疗负担。同时研究也提示，是否加入激光治疗对于两年的疗效并没有改善。

思   考

另外和TREX-DME同样探讨T&E治疗模式的还有RETAIN研究，不一样的是，在RETAIN中，受试者使用的是3+T&E的治疗模式，再治疗的评估是以视力稳定为标准，并且以4周为间隔进行一次延长或缩短。而TREX-DME研究则是根据CRT的标准，以两周为间隔进行延长、维持或缩短。因此两个研究在治疗的次数上也存在一定的差异。从设计上TREX-DME和RETAIN各有特点，至于哪种方法更便于临床应用，同时还能给病人带来更大的获益也留给研究者们更多的思考。

参考文献：

John F. Payne, MD, et al. Randomized Trial of Treat & Extend Ranibizumab With & Without Navigated Laser versus Monthly Dosing for DME: TREX-DME 2 Year Outcomes. Am J Ophthalmol 2019 Feb 13.

MCC批号LUC1902625 有效期2020-02-27，过期资料，视同作废