作者：国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院心身医学科副主任李瑛

小飞，一个17岁的男孩，已经忍受了4年间断的腹痛和呕吐，这些症状在过去的8个月里变得更加严重。他的故事开始于4年前，当时在吃了油腻的食物后，他开始出现持续的腹痛和呕吐。小飞的呕吐频繁且严重，虽然不是喷射性，但呕吐物多为未消化的食物，伴随着反酸、胃灼热和便秘的问题。最初，发烧伴随着这些症状出现，但发热在一天后消退。随着时间的推移，腹痛和呕吐并没有缓解，症状持续了几个月。小飞的父母非常担心，在3年7个月前带他去医院，第一次住院。在医院，医生通过胶囊内镜和胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎和末段回肠炎，同时发现了病理性酸反流。在经过奥美拉唑等抗反流药物治疗后，小飞的呕吐有所改善，腹痛也稍有好转。

然而，出院后，小飞的症状并未完全消失，尤其是脐周的隐痛和反酸问题时常困扰他。几个月后，他的腹痛再度加重，并伴随偶发的呕吐。小飞再次住院，医生再次确认了慢性浅表性胃炎的诊断，进行了一系列治疗后，他的症状虽然有所缓解，但反复发作依旧困扰着他。之后，小飞因为一次小拇指扭伤和持续的腹痛、呕吐，去了北京大学第一医院。医生怀疑他可能存在儿童情绪障碍或进食障碍。然而，小飞的腹痛和呕吐问题仍然没有改善，反而在2年8个月前恶化，呕吐次数达到每天10次以上。在2年7个月前的第三次住院时，医生给出了多个诊断：胃食管反流病、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎和轻度末段回肠炎。他接受了一系列治疗，但出院后症状依然未得到根本缓解。

一年后，小飞因反复呕吐再度住院，这次诊断为胃食管反流病和躯体症状障碍。医生建议他服用文拉法辛等药物，但药物副作用导致他嗜睡，小飞最终停止了药物治疗。然而，他的腹痛和呕吐问题依然如影随形，尤其是在进食固体食物时最为明显。几个月后，症状进一步加重，小飞第5次住院，诊断为心因性呕吐和下段食管炎等问题。出院后，他继续频繁呕吐，特别是在进食后，反酸和头晕依旧困扰着他。多次的检查，包括胃肠镜、24小时酸碱监测、腹部超声等，都没有给出明确的病因解释。尽管进行了多种治疗，小飞的症状仍未得到有效控制。目前，医生正在向多科专家寻求会诊，希望通过进一步的检查和诊断，为小飞找到合适的治疗方案。因此，家属申请了首都医科大学附属北京儿童医院的疑难病例讨论。

专家们在对小飞的病情进行详细梳理后，几种可能的诊断被逐一排除，最终形成了较为明确的思路。首先，小飞的症状持续了4年，主要表现为反复的腹痛、呕吐，并伴随反酸、胃灼热等消化系统不适。然而，在胃肠镜检查及一系列消化道检测中，虽然发现了轻度的炎症和反流，但这些发现不足以解释他症状的严重性和持久性。心理医生最初考虑了【进食障碍】的可能性，尤其是神经性贪食症或厌食症。然而，小飞并未表现出与此类进食障碍相关的典型行为，例如对体重的极端关注、暴食或极度拒食。他的呕吐主要是由于进食后不久的消化道不适引发，而非自主的行为。因此，神经性贪食或厌食的诊断被排除了。接着，情绪障碍也是诊断的考虑方向之一。医生怀疑小飞的症状可能与【儿童情绪障碍】相关，比如焦虑或抑郁。然而，小飞在多次心理评估中并未表现出明显的情绪波动，也没有焦虑、抑郁的典型症状。此外，他的情绪状态一直较为稳定，未见到与情绪波动相关的症状加剧。因此，儿童情绪障碍的诊断同样被排除了。

第三，医生重点考虑了心因性呕吐（躯体形式障碍），即情绪或心理压力通过躯体症状表现出来的可能性。躯体形式障碍通常与心理应激、焦虑、情绪波动等因素相关。然而，在小飞的案例中，并未发现明显的心理因素或家庭矛盾，也没有证据表明他在生活中面临较大的情绪压力，且他与情绪波动并无直接关联。心理评估结果显示，小飞没有情绪低落、烦躁或精力不足等迹象。因此，尽管心因性呕吐是个可能的诊断方向，但并未找到明确的心理因素作为诱因。

不过，最后一个关键线索使医生重新审视了小飞的呕吐历史。小飞的首次呕吐并非单独发生，而是一个集体事件。当时，学校因为不洁饮食有200多名学生出现呕吐症状，但是经过治疗后，多数的学生的呕吐症状缓解。但是，其中有几十名学生表现出持续性呕吐，包括小飞在内的孩子们的呕吐持续了很长时间，但没有找到明确的生理原因。这几十名的呕吐患儿的主要症状类似，缺乏明确的器质性因素能解释呕吐，这些孩子早期的成长经历可能经历被忽视等家庭成长环境，多次的呕吐与患儿不满足的愿望相关，多数患儿存在继发性获益，比如父母的持续关注、不用面对学习压力等。经过专家们的一致讨论最后确定初步的诊断为：癔症性呕吐。

集体癔症是指一群人在相同的环境中，受到某种心理或社会压力影响而表现出类似的症状，通常没有生理基础。小飞的症状与当时的集体癔症事件有着密切联系，尤其是他和其他部分孩子的呕吐持续了多年，而始终没有明确的病因。这种呕吐可能是一种继发性获益的表现。通过生病，他得以获得持续的关注，避免了上学和面对学业压力。事实上，癔症性呕吐往往伴随着某种社会或心理利益，例如避免不愉快的任务或角色。因此，经过仔细的诊断排查，医生最终的诊断倾向于癔症性呕吐。这一诊断解释了小飞的反复呕吐，并且与他早期参与的集体呕吐事件以及随后获得的注意和环境变化密切相关。通过对继发性获益的深入分析，医生认为，小飞的症状主要源于心理和社会因素，尽管没有明显的情绪障碍或家庭冲突，这种潜在的心理因素促成了他的呕吐问题持续存在。最终，医生考虑的诊断是：集体癔症导致的癔症性呕吐，伴有继发性获益。接下来的治疗方向将主要围绕心理干预，帮助小飞逐渐意识到症状背后的心理因素，并通过适当的心理治疗逐步减少这些不适症状的发生。

儿童青少年的癔症，也称为转换障碍或癔症性障碍，是指在没有明确生理病因的情况下，由心理因素引发的身体症状。这种障碍通常表现为情绪或心理压力通过身体不适的形式释放出来，常见于儿童和青少年群体。

癔症在儿童和青少年的表现与成人有所不同，具体特点如下：

1. 多样化的身体症状：

- 运动症状：瘫痪、不能行走、手脚无力、抽搐等症状常见。这些症状与神经系统疾病相似，但没有器质性损伤的证据。

- 感觉异常：儿童可能会感觉身体某些部位麻木、疼痛，或者出现感觉缺失（如视力或听力突然丧失），但检查显示正常。

- 胃肠道症状：如腹痛、呕吐、恶心、腹胀等。正如之前小飞的案例，持续性的呕吐没有生理原因，可能属于癔症性呕吐。

- 癫痫样发作：患儿可能表现出类似癫痫的发作，如抽搐或意识丧失，但脑电图检查无异常。

2. 情绪和心理因素：

- 癔症通常与儿童的心理和情绪状态密切相关。压力、焦虑、恐惧等情绪会通过躯体症状表现出来。然而，儿童有时难以表达或识别这些情绪，因此癔症是他们潜意识中处理这些情绪的一种方式。

3. 戏剧性的症状出现与消失：

- 癔症的症状往往在特定情况下突然出现，并可能在情境变化时迅速消失。这些症状通常发生在情感压力大的时候，并且在没有生理治疗的情况下自行缓解。

4. 继发性获益：

- 癔症的症状有时会带来“继发性获益”，如获得家长、老师的额外关注，避免面对学校的压力或社交困境。这种无意识的获益可能导致症状的反复和持续。

癔症的诊断是排除性诊断，必须首先排除所有可能的器质性疾病。通常的诊断流程包括以下几个步骤：

1. 病史采集：

- 了解患儿的病史，尤其是症状出现的时间、频率及是否与特定的情境（如学校压力、家庭冲突）有关。

- 寻找潜在的心理或情绪压力源。

2. 体格检查和辅助检查：

- 尽管癔症表现为身体症状，但其原因是心理因素，因此必须进行详细的身体检查和影像学、实验室检查，以排除神经系统、消化系统等器质性疾病。

- 如脑电图、胃镜、CT或MRI等检查均未发现明确的病理基础，医生可以开始考虑癔症。

3. 心理评估：

- 临床心理评估对于癔症的诊断至关重要。心理医生会评估患儿的情绪状态、应对压力的能力，以及是否有焦虑、抑郁等心理问题。

- 评估过程中，需特别关注家庭环境、学业压力、同伴关系等，寻找潜在的应激源。

4. 排除其他精神疾病：

- 在诊断癔症之前，医生需要排除其他可能的精神疾病，如焦虑障碍、抑郁症、进食障碍等。

- 癔症不同于故意假装的疾病（如伪病），症状并非患者有意识的行为，而是无意识的心理反应。

癔症的治疗需要结合心理干预、家庭支持和学校的配合。以下是几种常见的治疗方法：

1. 心理治疗：

- 认知行为疗法（CBT）：通过认知行为疗法，儿童可以逐渐认识到自身的情绪和身体症状之间的联系，学会应对压力的健康方式，减少症状的发生。

- 家庭治疗：家庭在儿童癔症的治疗中扮演着重要角色。治疗师会帮助家长了解癔症的病因，避免过度关注患儿的症状，并通过改善家庭氛围减少孩子的压力。

- 放松训练和压力管理：放松技巧（如深呼吸、渐进性肌肉放松）可以帮助孩子更好地应对生活中的压力。

2. 药物治疗：

- 如果患儿伴有明显的焦虑、抑郁症状，医生可能会考虑使用抗焦虑药或抗抑郁药，但药物治疗通常不是癔症的首选。

3. 教育和支持：

- 学校和教师也应参与到儿童的治疗过程中，减少学业压力和不必要的关注，避免强化癔症症状。对孩子适度的关心和支持，有助于他们从癔症中恢复。

4. 减少继发性获益：

- 在治疗过程中，家长和老师需避免因过度关注或关爱无意中强化症状。适当的行为管理有助于患儿逐步恢复正常生活。

儿童癔症的预后通常较好，尤其是在早期诊断并进行适当治疗的情况下。随着年龄的增长和情绪应对能力的提高，大多数儿童的癔症症状会逐渐消失。然而，未及时干预的癔症可能会对儿童的学业、社交和心理健康产生长期影响。因此，早期识别和治疗对于预防症状持续和复发至关重要。

儿童青少年的癔症是一种由于情绪压力引发的身体症状障碍，往往与生活中的心理或情绪应激密切相关。通过排除器质性疾病，并结合心理和家庭评估，癔症可以被诊断和治疗。适当的心理干预、家庭支持和减少继发性获益是治疗的关键，有助于儿童恢复正常的生活和心理健康。

北京儿童医院心身医学科是国内领先的儿童与青少年心理和身心健康诊疗的专业临床科室，致力于为0-18岁的儿童和青少年提供心理健康和身心医学方面的综合性诊疗服务。该科室整合了精神医学、心理学、神经科学、内科、中医等多学科的知识与技术，针对儿童和青少年的心理、情绪、行为问题及与躯体疾病相关的心理症状进行科学诊断和治疗。 心身医学科关注儿童的心理与生理健康的交互作用，以整体医学的理念为基础，结合心理、精神、神经、内分泌等多学科的专家，提供综合治疗方案。科室不仅处理常见的精神心理问题（如焦虑、抑郁、注意力缺陷多动障碍等），还涉及由于慢性疾病、身心交互障碍（如功能性胃肠道疾病、心因性呕吐、心因性发热等）等，以及各类心身疾病、精神心理疾病等导致的拒绝上学等，各类的睡眠障碍、强迫谱系障碍、成瘾相关障碍等。北京儿童医院心身医学科以其专业的医疗团队、先进的技术手段以及综合性的诊疗理念，致力于为儿童和青少年提供高效的心理健康服务，科室通过多学科协作和个性化治疗方案，帮助患儿从心理、情感和身体上实现全面康复。