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作者：北京大学第三医院消化科 张耀朋 黄永辉
【病例介绍】
病史及初步检查：
患者中年男性，长期大量饮酒史，间断腹痛、腹胀半年余，超声提示肝硬化、腹水，CT检查提示肝硬化、腹水、脾大和慢性胰腺炎改变，于外院多次行腹水穿刺引流，腹水常规化验提示为渗出性，最近一次腹水超滤后出现全腹压痛和反跳痛，并高热，随由外院转至我院急诊。
急诊常规化验提示营养不良表现，无明显异常指标。超声提示肝脏弥漫性病变，符合酒精性肝硬化表现，且胰腺形态饱满，回声不均，胰管扩张伴结石形成，胰旁并可见囊性包块，符合慢性胰腺炎急性发作、胰腺假性囊肿形成，腹腔积液伴腹膜炎，予抗感染、抑酸、补液治疗后，体温降至正常，为进一步诊治收入院。
图1. 腹部增强CT轴位图示胰周（小网膜囊内）囊肿、大量腹水
图2. 腹部增强CT轴位图示胰颈部胰瘘，并可见胰腺体尾部钙化和胰管扩张
图3. 腹部增强CT冠状位重建图示胰颈部瘘口及小网膜囊肿、胰头部囊肿、大量腹水
进一步检查：
入院后进一步完善相关检查，提示腹水为渗出性，血淀粉酶、脂肪酶升高，CT/MRI除提示肝硬化、腹水和慢性胰腺炎外，还发现胰头及胰体部假性囊肿形成，胰体部胰瘘不除外，其它检查及化验无明显有价值的提示。初步诊断为腹痛、发热待查，考虑酒精性肝硬化伴腹水、自发性细菌性腹膜炎，或者慢性胰腺炎急性发作。病因倾向于前者，但肝功能评级为Child A级，肝功能尚可，没有脾功能亢进和食管静脉曲张等，遂决定性ERCP检查，明确是否存在胰瘘。
治疗：
常规准备后行ERCP检查，术中胰管造影提示胰管全程不规则狭窄、扩张，其内可见多发充盈缺损，于胰颈部、体部分别见一胰瘘形成，以胰颈部胰瘘为著，瘘口宽约1.0 cm，遂于胰管内置入2枚7Fr*5 cm胰管支架，一枚支架跨越颈部瘘口，一枚支架置入颈部瘘口内，引流通畅。胰瘘诊断明确，腹水考虑为
胰源性。
图4. 第一次ERCP示胰颈部胰管造影剂明显外漏，瘘口宽约0.8cm，体部尚可见一细小瘘口，胰管全程不规则狭窄、扩张，并多发充盈缺损
图5. 第一次ERCP胰管双支架置入术
术后患者无明显不适，再次行腹水减压，并查腹水淀粉酶和脂肪酶，均明显升高，胰源性腹水诊断明确。术后20天复查CT提示胰腺周围囊肿已消失，病情平稳，出院随访。
图6. 2周以后胰周囊肿消失
出院后每半年进行1次CT随访和ERCP支架更换，胰瘘消失，腹水完全吸收，慢性胰腺炎未再急性发作，1年半后完全拔出支架。
图7. 半年后复查ERCP，见胰瘘消失
图8. 半年后复查CT，示胰瘘消失，腹水完全吸收
图9. 半年后复查CT冠状位，示胰瘘消失，腹水完全吸收
图10. 一年半后复查ERCP示胰管不均匀狭窄、扩张，未见胰瘘
【专家点评】
胰瘘是胰腺炎少见并发症，可以表现为胰周囊肿、腹腔积液和胸腔积液，尤其是腹腔积液合并肝硬化时特别容易误诊。通过多方面、细致的影像学分析还是可以发现胰瘘的蛛丝马迹，但有些细小的胰瘘单纯通过影像学检查还是难以明确，ERCP检查则是诊断胰瘘的最准确手段，而且经ERCP置入胰管支架引流也是治疗胰瘘的最有效的方法。及早发现、有效引流是治疗胰瘘的关键。通过本例，我们发现用肝硬化程度不能合理的解释腹水，同时存在慢性胰腺炎时，我们还应该考虑腹水的一些特殊化验，如腹水淀粉酶、脂肪酶检查，可以更早的提示胰瘘存在与否。
文章刊登于中国医学论坛报《消化·肝病》周刊，转载请注明出处！
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