铜绿假单胞菌（PA）既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染。PA慢性感染高危人群1年内从下呼吸道标本中分离出PA≥2次（至少间隔3个月），并有感染相应的临床表现，即认为存在PA慢性下呼吸道感染。

急性下呼吸道感染

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 高危因素

（1）PA急性下呼吸道感染高危因素：①既往有下呼吸道PA分离史；②结构性肺疾病，如支扩、非囊性纤维化（CF）、弥漫性泛细支气管炎、慢阻肺尤其是FEV₁占预计值%<30%；③基础疾病或免疫缺陷，如恶性肿瘤、营养不良、外周血中性粒细胞<1.0×10⁹/L、应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d）或其他免疫抑制药物超过1周；④90 d内全身抗菌药物使用史；⑤接受有创检查、治疗或手术；⑥在PA流行区获得的感染、接触被PA污染的气溶胶或水。

（2）MDR-PA急性下呼吸道感染高危因素：①呼吸道多重耐药PA（MDR-PA）分离史；②MDR-PA流行区获得的感染；③90 d内全身广谱抗菌药物使用史；④接受有创检查、治疗或手术，特别是人工气道、机械通气治疗。

（3）PA急性下呼吸道感染预后不良危险因素：①年龄≥65岁；②慢性肝脏疾病；③神经系统疾病；④ARDS；⑤急性肾功能衰竭；⑥不恰当的经验性抗感染治疗。

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临床表现

包括肺炎（CAP、HAP和VAP）、气管支气管炎、肺脓肿和脓胸。不同类型PA下呼吸道感染的临床表现有相似性，并与其他细菌性下呼吸道感染相仿，常表现为急性发热、咳嗽、咳痰、气促，不常见表现包括咯血和胸痛。当患者咯黄绿色脓性痰时要警惕PA感染可能。肺部影像学改变缺乏特异性，常表现为支气管肺炎，可伴有小结节和小透亮区的“微脓肿”，少数情况下表现为大叶性肺炎、肺脓肿，可伴有胸腔积液。实验室检查常有白细胞总数和中性粒细胞数升高，C反应蛋白（CRP）和白细胞介素6（IL-6）升高，也可出现内毒素、降钙素原（PCT）和中性粒细胞CD64升高。

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诊断标准

临床表现符合肺炎、气管支气管炎、肺脓肿、脓胸的诊断标准，同期合格下呼吸道标本分离到PA，结合PA急性感染高危因素进行诊断。

慢性下呼吸道感染

PA慢性下呼吸道感染对患者的急性加重、肺功能下降、医疗费用支出、生活质量甚至病死率造成不同程度的不利影响。对这类患者进行早期筛查和诊断具有重要临床意义。

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高危因素

（1）慢性结构性肺病，如支扩、CF、弥漫性泛细支气管炎、重度慢阻肺等患者；（2）长期接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗或者有获得性免疫缺陷综合征的患者；（3）反复接受全身广谱抗菌药物治疗导致菌群失调的患者。此类下呼吸道感染患者，需要定期进行痰微生物培养，充分评估PA慢性感染的可能性。

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诊断标准

根据下列几点综合评估：（1）存在PA慢性感染的高危因素；（2）有下呼吸道感染的临床症状和体征，影像学出现持续性、新的或加重的肺部渗出、浸润、实变等；（3）合格下呼吸道标本病原学检测阳性：1年内分离出PA（至少间隔3个月）≥2次。

病原学诊断和药敏检测

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标本获取

应严格掌握呼吸道标本的正确留取方法，不合格痰标本的培养结果不能作为诊断依据。建议采用气管吸引、保护性毛刷和BALF标本，并及时送检。对于合并胸腔积液的下呼吸道感染患者，推荐采集胸腔积液进行病原学检测。PA下呼吸道感染患者血培养阳性率较低，但对于肺部病灶广泛、病情危重、免疫缺陷、经验性治疗失败的患者，推荐在抗菌药物使用或更换前规范采集血液标本进行病原培养和其他相关检测。

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病原学检测

临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，接种前应进行革兰染色镜检，并判断是否合格，不合格痰标本应退回，并告知临床医生再次送检合格标本。在合格呼吸道标本镜检时发现白细胞吞噬或伴行现象，所见细菌形态与培养结果相一致，提示感染可能性大。临床考虑为PA定植的患者，不推荐进行抗菌治疗，但应动态监测，并作为下一次出现感染时临床起始治疗的参考。

呼吸道标本应尽量采用定量或半定量培养。PA定量培养阳性是指在支气管抽吸物（≥105 CFU/ml）、BALF（≥104 CFU/ml）、保护性毛刷标本（≥103 CFU/ml）中的菌落计数达到诊断阈值，有较大的参考意义。

下呼吸道感染患者，如胸腔积液或血培养PA阳性，结合临床排除污染后可作为PA下呼吸道感染的诊断依据。

临床高度怀疑PA感染而常规检测阴性，特别是已给予经验性抗菌治疗但疗效不佳的患者可采用分子诊断技术进行病原诊断，如PCR技术、基因芯片、mNGS等。

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药敏检测

对下呼吸道标本培养到的PA推荐进行规范的常规药物敏感性实验，对反复培养阳性的住院患者至少每3天进行1次药敏检测。当基于常规药敏选择抗菌药物存在困难时，推荐开展联合药敏实验，选择体外有相加或协同作用的抗菌药物进行联合治疗能改善MDR-PA下呼吸道感染的临床有效率。

除常规体外药敏实验外，可进行PA菌株耐药机制的快速检测。建议有条件的医院进行碳青霉烯酶表型确证试验，主要识别丝氨酸酶或金属酶。根据典型的药敏表型进行PA耐药机制的预测同样有参考价值。鉴于耐药基因检测的局限性，不建议临床常规进行，在重症感染、重症免疫抑制宿主感染、患者有特殊接触史可能合并特殊病原体感染以及聚集性发病溯源时，为迅速明确感染病原体及耐药情况，可行病原学基因检测，同时动态监测常规细菌培养及药敏结果。

感染和定植的鉴别

在下呼吸道标本分离出PA时，区分定植和感染非常重要，切忌仅仅依据培养结果进行治疗。在临床实际工作中，定植与感染的区别往往非常困难，需要结合临床进行综合评定，根据患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学改变等各方面信息综合判断是否为感染，必要时应与临床微生物、影像学、临床药学及其他临床专科等多学科医生进行讨论和决策。

以下几点需要关注：①阳性结果是否来自合格的呼吸道标本；②是否具有PA感染的高危因素；③是否存在明确的下呼吸道感染诊断；④PA出现的时间是否与下呼吸道感染发生或病情加重的时间相符合；⑤病情加重是否能够排除其他原因；⑥是否下呼吸道标本多次分离到PA，且未被经验性治疗所覆盖；⑦使用敏感药物抗PA治疗是否有效。

当定植和感染临床判断困难时，需要根据患者疾病严重程度和耐药危险因素分层决策是否选择抗菌药物覆盖PA。对免疫功能低下（特别是粒细胞缺乏）或合并脏器功能衰竭的下呼吸道感染危重症患者，进行相对积极的治疗是合理的。同时，感染和定植的判断是个动态过程，无论是否开始针对PA的抗菌治疗，都需要动态监测高危因素、临床特征、微生物学证据的变化及患者对治疗的反应，及时调整诊断和治疗策略。

节选自《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》