2019年9月4日～9月8日，中华医学会呼吸病学年会2019在湖北省武汉市召开。《中国医学论坛报》将在第一时间为您带来会议精彩内容，敬请关注。

慢性低通气综合征的无创通气治疗

▲中国医学科学院北京协和医院 黄蓉

慢性低通气综合征（CHS）主要表现为肺泡低通气、分钟通气量减少，即动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＞45 mmHg、伴或不伴低氧血症。通常可导致红细胞增多、肺动脉高压、肺源性心脏病和急慢性呼吸衰竭，严重危害患者健康和生存率。

CHS的病因包括胸廓及慢性肺疾病、神经肌肉疾病、肥胖低通气综合征（OHS）及中枢调节障碍等。日间低通气疾病均存在睡眠低通气，以睡眠快速动眼（REM）时期CO₂潴留出现最早，程度最严重。早期可能只发生在睡眠中，逐渐才发展为日间低通气，甚至慢性呼吸衰竭。如果呼吸、睡眠专业医生在临床诊治过程中特别关注到睡眠相关低通气疾病（SRHD），可帮助患者尽早发现、及时治疗，避免疾病进展及多种并发症的发生。

无创通气治疗（NIV）是CHS的主要治疗手段，通气模式的选择应遵循规范化和个体化原则。目的是增加通气量，纠正低氧和高碳酸血症，消除并存的睡眠呼吸暂停和低通气、呼吸努力相关的微觉醒，起始的压力滴定应包括夜间人工压力滴定，同时参考持续监测的经皮或呼末CO₂指标。因此，建议压力滴定在睡眠多导图及经皮或呼末CO₂持续监测下进行。少数CHS采用单水平持续气道正压通气（CPAP）治疗，多数CHS患者需要双水平呼吸机（BiPAP）治疗，如果存在中枢性呼吸障碍，建议选择BiPAP-ST模式。此外，部分严重CHS患者需要在BiPAP治疗同时接受氧疗。近年来，一些新的呼吸机治疗模式[如AVAPS（iVAPS）和自动三水平呼吸机]在治疗OHS、伴高碳酸血症的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、严重慢阻肺及慢阻肺合并OSA患者有一定优势。

部分CHS患者需长期在家治疗，治疗压力随病情变化动态改变。研究发现，NIV治疗可改善CHS患者睡眠质量和夜间氧合，降低日间和夜间高碳酸血症，改善白日症状，提高生活质量，减少并发症，降低急诊住院率和死亡率。 

支气管镜在ICU气道管理中的应用

▲海军军医大学第一附属医院 张伟

纤维支气管镜自1964年被应用于临床以来，其发展日新月异。目前，介入呼吸病学已成为现代呼吸病学一个重要的亚专业方向，无论是感染、肺癌、哮喘或慢阻肺，呼吸科各个亚专业方向都能得到介入呼吸病学的支撑。尤其是呼吸危重症，支气管镜在ICU中的应用越来越普遍，目前主要针对诊断性应用和治疗性应用两个方面。① 诊断性应用主要包括气道检查、人工气道管理以及气道分泌物和组织标本的收集等；② 治疗性应用包括气道分泌物清理、辅助人工气道建立、气道异物的取出、气道狭窄的处理、支气管胸膜瘘的处理、大咯血的处理和严重吸入性损伤处理等。

对于重症呼吸感染患者来说，通过支气管镜及时获得分泌物或组织标本，结合床旁快速诊断系统和基于宏基因组学的二代测序技术（mNGS）的检测，为患者的有效诊治赢得了时间，为医生调整治疗措施指明了方向。

支气管镜在ICU中主要应用于气道管理，目前主要由医生完成这项工作。随着呼吸治疗专业的普及，呼吸治疗师逐渐增多，床旁气道管理的工作（包括支气管镜检查性操作），应该逐渐交由呼吸治疗师来完成。国内目前对于呼吸治疗师能否进行支气管镜操作没有明确的规定，但是国外多数是经过书面医嘱、口头医嘱或单独的技能认定来解决这个问题。笔者认为，我国也可参照国外经验来执行。

介入呼吸病学和呼吸危重症应该相辅相成，呼吸危重症专业人员在掌握了一定介入呼吸病学技术后，一定会如虎添翼。 

如何建立呼吸治疗的价值效率？

▲浙江大学医学院附属邵逸夫医院 葛慧青

呼吸治疗医疗服务是基于呼吸功能和呼吸生理基础上，为患者提供功能诊断和治疗，涉及范围包括急救现场、急诊室、ICU、导管室、手术室、专科病房等。服务内容包括危重患者的机械通气支持、气道管理、氧气治疗、气雾治疗，各种机械通气模式的应用、呼吸力学监测、困难患者撤机、人工气道管理、危重症抢救及危重患者转运以及慢性肺部疾病全程管理、肺功能评定、心肺运动检查、呼吸康复和呼吸衰竭后治疗等。

临床数据显示，呼吸治疗师的工作在缩短患者机械通气时间、提高撤机成功率、降低呼吸机相关事件（VAE）、降低医疗费用等方面起到重要作用。

呼吸治疗的价值效率建立在安全的基础上，应做到以下几点：① 规范流程，基于循证医学依据的临床操作流程，是保证医疗安全及团队同质化服务的基础，包括规范培训、规范流程制定以及各种临床路径，如撤机流程、呼吸治疗临床评估、氧疗、VAE预防等；② 建立专业技术培训机制，包括专业理论培训、技术操作培训以及仪器设备应用培训等；③ 合理的专业梯队，确保流程不断优化，评价指标包括质控评价、诊断的准确性、治疗的有效性等；④ 建立信息化系统管理，进行数据分析，建立从重症到病房到家庭的全流程呼吸治疗体系。

以下是呼吸睡眠专场精彩内容

AASM成人阻塞性睡眠呼吸暂停无创通气临床实践指南解读

▲中日医院 张晓雷

近期，美国睡眠医学会（AASM）发布了2019年版《气道正压通气治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停》临床实践指南。新指南根据证据级别、风险获益、患者评价和倾向性以及医疗资源利用四个方面，将推荐意见分为三个级别，即良好实践声明、强烈推荐和建议。

良好实践声明

气道正压通气（PAP）治疗应基于经客观睡眠监测明确诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）；OSA患者在启动PAP治疗开始直至整个过程中，均应进行密切随访，包括呼吸机治疗相关问题的解决、治疗数据的客观监测，以保证治疗效果和患者依从性。

强烈推荐

对于存在白日过度嗜睡的成人OSA患者，强烈推荐接受PAP治疗。

建议

对于存在睡眠相关生活质量降低或合并高血压的患者，建议PAP治疗；对于无明显合并症的成人OSA患者，推荐家庭自动持续气道正压通气（APAP）治疗或者睡眠实验室内压力滴定；推荐APAP和持续气道正压（CPAP）作为成人OSA的长期治疗；不建议双水平气道正压通气（BPAP）作为首选的常规PAP治疗模式。推荐PAP治疗启动之前即开始OSA健康教育，在治疗初始即进行行为干预和治疗相关问题干预解决，以及必要的远程干预。

但新版指南的临床实证依据并未与不同治疗方式进行比较，因此，鉴于OSA不同的病理生理机制及临床表型，应采取多学科联合的个体化治疗策略，并积极寻找与患者疾病预后更密切相关的的生物标记物，为OSA的PAP治疗提供更多的实证数据。