国家肾脏疾病临床医学研究中心  南京总医院肾脏病科 吴燕  陈樱花

女性是现代家庭和社会的重要贡献者。2018年世界肾脏日恰逢国际妇女节，其主题是“关注肾脏病，关注女性健康”，这给我们提供了一个关注女性健康，尤其是女性肾脏健康的重要契机。妊娠是育龄期女性面临的独特挑战，尤其对于慢性肾脏病（CKD）患者。随着医学的进步，CKD女性妊娠率较前升高，总体胎儿活产率明显增加，但CKD患者妊娠仍存在较大风险。为加强CKD患者妊娠管理，国家肾脏疾病临床医学研究中心主任刘志红院士和国家妇产疾病临床医学研究中心主任马丁院士牵头，汇集全国多位肾脏病学及妇产科学专家，共同制订了我国首个《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》（简写为指南）[中华医学杂志 2017,97（46）：3604]。指南规范了CKD患者的妊娠风险评估和妊娠管理。

CKD患者妊娠风险评估

指南首先明确提出，与CKD病因相比，CKD患者的肾功能状况、是否合并高血压和蛋白尿对妊娠结局的影响更大；而在CKD病因中，狼疮性肾炎（LN）和糖尿病肾病等系统性疾病的影响最为显著。CKD早期（CKD 1~2期）、血压正常、无或微量蛋白尿的孕妇肾脏损害进展风险低，妊娠结局较好，但妊娠并发症仍高于普通人群。CKD中晚期（CKD 3~5期）患者，妊娠期新发高血压发生率增加，出现肾功能下降和不良妊娠结局的风险明显升高。

鉴于以上对CKD患者的妊娠风险评估，指南确定了CKD患者的妊娠时机。指南推荐CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量<1 g/24h的患者可考虑妊娠，但仍须认识到妊娠的风险。

指南不推荐CKD 3~5期患者妊娠；对高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常；对伴有大量蛋白尿患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量<1 g/24h至少6个月；对活动性LN患者，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达完全缓解状态或病情稳定接近完全缓解状态至少6个月；LN和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病不适合妊娠的评估，见相关指南[Diabetes Care 2016，39（suppl 1）：S94；中华医学杂志 2015,95（14）：1056]；血液透析和腹膜透析患者不推荐妊娠；肾移植受者在医师指导下，依据病情及治疗情况，择期妊娠。

CKD患者妊娠管理

指南强调，为使CKD孕妇获得更好的结局，多个学科须共同配合，加强对CKD患者的妊娠管理。

对育龄期女性，指南推荐尽量避免使用影响生育能力的药物；疾病缓解前要严格避孕，避孕措施只推荐含孕激素的制剂；至少在尝试受孕前3~6个月采用妊娠期可安全使用的免疫抑制剂治疗，以达到疾病缓解。对无需使用免疫抑制剂的患者，肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂是减少蛋白尿的主要药物，指南推荐使用RAS抑制剂直至尝试受孕。

指南重点关注CKD患者妊娠期的药物管理，尤其是免疫抑制剂的使用和血压控制。指南推荐的妊娠期可安全使用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤和钙调蛋白抑制剂，但都仅在可能的利益大于对胎儿潜在的危险时使用。环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特和甲氨蝶呤有致畸作用，妊娠期禁用，应至少在受孕前3~6个月停用。

妊娠期目标血压为130-140 mmHg /80~90  mmHg，应避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。妊娠期绝对禁止使用RAS抑制剂。对妊娠期CKD患者，肾脏科和产科医师须相互合作，密切随访，以尽早发现疾病活动及产科并发症。当妊娠期孕妇和胎儿情况恶化时，肾脏科和产科医师须联合处置，必要时终止妊娠。

对产后CKD患者，指南要求仍须加强监测其肾脏疾病活动情况；指南鼓励CKD患者使用最小剂量的妊娠期可安全使用的药物，并进行母乳喂养；对服用钙调蛋白抑制剂的患者，注意监测药物浓度；对血栓高危患者，必要时继续预防血栓至产后6周；给予情感支持，以防产后抑郁症。

（详见中国医学论坛报A8版）