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Day2 | 胆汁淤积相关指标及其临床意义

2022-09-06作者:论坛报小塔资讯
原创 胆汁淤积

王宇明.png

王宇明教授
西南大学附属公卫医院

上期回顾

Day1 | 肝细胞损伤相关指标及其临床意义

【本期要点提示】

1. 全面了解碱性磷酸酶(ALP)增高诊断思路。

2. 掌握影响谷氨酰转肽酶(GGT)水平的因素,以及和ALP异常不同组合对疾病诊断的意义。

3. 了解5’-核苷酸酶的临床意义及影响因素。


胆汁淤积相关指标及其临床意义


胆汁淤积一词来源于希腊语chole(胆汁)和stasis(淤滞),意思是胆汁静止不动。胆汁淤积的发生是由于胆汁合成障碍、胆汁分泌障碍或胆汁流动受阻所致。胆汁淤积时常出现3种酶的升高:碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)5’-核苷酸酶。ALP和5'核苷酸酶存在于肝细胞的胆小管膜内或邻近胆小管膜,而GGT位于内质网和胆管上皮细胞内。由于GGT在肝内分布更广,相对于ALP和5'-核苷酸酶,GGT对胆汁淤积诊断的特异性较低。部分学者主张应用GGT来识别隐匿性饮酒患者。因GGT缺乏特异性而使得它在预测胆汁淤积方面的价值存留疑问。 


ALP及其临床意义


ALP广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织,经肝胆管排出,是检查胆道梗阻、肝内阻塞或肝肿瘤的一项敏感指标,亦可辅助判断肝病的预后。阻塞性黄疸或肝内肿瘤ALP常显著升高,往往高出正常值的1倍或数倍以上,肝细胞性黄疸时此酶亦可升高。肝病患者若血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降,表示肝细胞有明显而严重的损害;反之,胆红素下降ALP亦降低,表示肝细胞在修复再生,是病情恢复好转的表现,预后比较好。ALP对阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸的鉴别意义较大。

正常情况下,妊娠可使血清ALP增高,这是因为胎儿的成骨过程旺盛和胎盘组织产生ALP过多所致,分娩数周后可降至正常。儿童(亦可持续至青年时期)骨骼正在生长发育,ALP值也较高,故ALP单项轻度升高不一定是病理现象。

ALP正常参考值为30~90 IU /L,在血清中的分布随年龄而变化,儿童血清 ALP 活性水平比年轻成人高3倍,并且与骨骼生长相关。ALP的临床意义为:ALP主要用于阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎等的检查。患这些疾病时,肝细胞过度制造ALP,经淋巴道和肝窦进入血液,同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍,返流入血而引起血清ALP明显升高。然而由于骨组织中此酶亦很活跃,因此,孕妇、儿童以及处于骨折愈合期,罹患骨软化症、佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松、肝脓肿、肝结核、肝硬化、白血病、甲状腺功能亢进时,ALP亦可升高,应加以鉴别。

图片4.png

图1   ALP增高诊断思路(需结合ALT、AST鉴别)


GGT及其临床意义


GGT是一种肝脏酶,用于运输谷胱甘肽和氨基酸进入细胞,以及影响谷胱甘肽代谢作用。它广泛分布于人体组织中,在人体各器官中的含量依次为肾、前列腺、胰、肝、盲肠和脑。在肾内含量最高,其次为胰和肝,胚胎期则以肝内最多。在肝内GGT主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中,正常人血清GGT主要来自肝脏。血清GGT升高的机制与ALP相似,见于胆汁淤积、肝内炎症(尤其是酒精性肝病)或癌症时GGT测定的临床意义与ALP大体相同,而敏感性高于ALP,但由于GGT在体内分布范围广,且易受药物诱导,其特异性不如ALP。健康人血清中GGT水平甚低(小于40 IU/L)。

GGT代表的临床意义包括:

1. 急性肝炎患者恢复期GGT常在最后恢复正常。

2. 如果恢复期ALT正常,而GGT持续升高,提示有慢性化的可能。

3. 对于轻微肝损害,GGT较为敏感。

4. GGT与ALT分离,即ALT下降而GGT升高也提示肝病预后不良。

5. 在治疗过程中GGT不随ALT下降,可能提示病情较重。

6. 严重的肝病微粒体损毁时,GGT合成减少,则与ALT同步下降,如终末期肝硬化、肝衰竭等。

7. 在中毒性肝病中,GGT的灵敏性往往高于ALT。

8. 酒精可诱导微粒体酶,即使没有肝病,酗酒亦可引起GGT升高。

9. 单项的GGT升高,而其他肝功能化验结果正常(包括ALT正常),不能诊断肝炎,这是由于ALP和GGT是反映胆汁淤积、胆道梗阻或肝癌最敏感的指标,而肝炎损害的肝功能指标最灵敏的是ALT升高,而且判断化验结果一是要看升高的幅度,二是要结合其他各项检查全面分析。

表1   可引起血清GGT上升的疾病

图片3.png

(点击查看大图)

对于肝胆疾病,血清GGT及ALP联合测定的主要价值包括:

1. 判断血清中升高的ALP的来源。ALP和GGT同时升高,提示ALP升高源于肝胆疾病。

2. GGT升高而ALP正常,这对于诊断酒精性肝病有价值,可用于鉴定嗜酒患者。

3. GGT与ALP不同,儿童和孕妇GGT正常,一旦升高即应警惕肝胆病的可能。


图片5.png图3  GGT和ALP联合应用

综上所述,对于谷氨酰转肽酶的异常要结合其他各项检查结果进行全面分析,对疾病做出早发现、早诊断及早治疗。


5’-核苷酸酶


大多数实验室中,5’-核苷酸酶的测定是以5’-磷酸腺苷为底物,测量其释放的无机磷酸盐或游离腺苷的量来计算酶的活性。但因为ALP也水解5’-核苷酸底物,则通过两种方法可校正ALP的干扰:① 因乙二胺四乙酸可选择性地灭活ALP,可预先使用适当浓度的乙二胺四乙酸与血清孵育;② 由于镍(Ni2+)可特异地抑制5’-核苷酸酶的活性,可测定含或不含镍的反应体系中该酶的活性,并进行计算。在大部分实验室,测定的是游离无机磷酸盐,1单位5’-核苷酸酶活性是指每100 ml血清每小时释放1 mg磷酸盐所需的酶量,这种单位与以往对ALP活性进行描述的博丹斯基单位相同。在大多数健康成年人中,血清5’-核苷酸酶的活性范围为0.3~3.2博丹斯基单位,性别或种族没有明显的影响。在儿童,该值远远低于成人,青春期起逐步增加,50岁后达到峰值。

多项研究表明,ALP和5’-核苷酸酶在诊断胆道梗阻或肝浸润及占位性病变时意义相同,然而,在某些经过选择的患者中,一种酶的水平可能会升高,而另一种酶则正常。虽然二者相关系数很高,但在部分个体中其升高比例却不尽一致。很多研究表明,5’-核苷酸酶和血清ALP在鉴别阻塞性和实质性肝病中意义相同。另有研究表明,5’-核苷酸酶的值在梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸中有部分重叠;部分研究发现这个重叠部分很小,据此认为,5’-核苷酸酶在区分这两种类型的黄疸时其效果等于或优于测定血清ALP;而其他报道则认为,ALP检测具有更大的价值。

正常妊娠妇女血清5’-核苷酸酶活性的数据报道存在差异,部分研究者发现,孕晚期该酶活性升高;而其他报道显示,该酶在怀孕期间没有变化,目前尚不清楚是否可以用检测方法的差异来解释这种情况的发生。5’-核苷酸酶相对于ALP其优势主要在于其特异性要高,大多数研究表明,血清中5’-核苷酸酶在骨骼疾病中不增加,极少数情况该酶有较低倍数的升高,这与ALP形成鲜明的对照。

5’-核苷酸酶对肝胆疾病具有很高的特异性,在非妊娠的个体中,血清5’-核苷酸酶升高的同时血清ALP也升高表明,该疾病是肝源性的,但5’-核苷酸酶正常而血清ALP升高并不能排除肝源性的磷酸酶,在肝病中,可能某种酶的水平偶尔正常而其他酶升高。

本期习题

1. GGT异常升高受哪些因素影响?

2. GGT和ALP异常的不同组合有何临床意义?

3. 非饮酒者单纯GGT升高考虑哪些因素?

4. ALP水平受哪些因素影响?

5. 5’-核苷酸酶的临床意义及影响因素有哪些?

★欢迎在留言区写下您的答案,本次活动期间,积极参与互动的老师,将有机会获得惊喜礼物哦~

上期习题参考答案

问题1. 试述“酶胆分离”的成因及其机制。

参考解析:转氨酶的高低变化对于肝病患者来说是非常重要的生化指标。一般来说,急性肝炎在病程4~6周内转氨酶降至正常。肝炎复发时转氨酶升高可先于症状。如病程超过3个月而转氨酶仍轻度异常,则很容易转成慢性肝炎。肝硬化病人的转氨酶出现较大幅度的升高,提示病情可能发展成活动性,须引起警惕。然而,当病情发展到一定的严重程度,肝细胞大量坏死,肝脏产生转氨酶的能力丧失,这时血液中的转氨酶降低,但是黄疸却持续升高,这种现象即所谓"酶胆分离",往往提示病情正在恶化。总之,转氨酶的升高一般可反映肝细胞受损的程度,但转氨酶值的高低并不能完全提示病程的轻重和预后。因此,不能单纯根据转氨酶值的波动来判断病情是好转还是恶化,还需对症状、体征、病理和临床其他各项检查的结果进行综合分析。


问题 2. AST: ALT比值有什么意义?

参考解析:当ALT与AST都在正常范围时,AST/ALT比值没有临床意义。当ALT与AST都异常时,AST/ALT比值在肝病中有重要临床意义:①AST/ALT比值有助于鉴别肝炎的种类。AST/ALT比值>1时多为慢性肝炎,AST/ALT比值<1多为急性肝炎(急性肝炎的症状),AST/ALT比值>2时常为酒精性肝病,若能排除原发性肝癌则有助于酒精性肝病的诊断。②AST/ALT比值可判断肝损伤的程度。AST升高反映肝细胞损害的程度,ALT升高反映肝脏病变活动度。AST主要存在于细胞浆的线粒体中,ALT主要存在于肝细胞浆中,当肝细胞轻度病变,细胞膜通透性增加时,从细胞溢出主要是ALT,当肝细胞严重破坏坏死时,AST便被释放出来,当AST持续显著增高时,AST/ALT比值>1,则提示肝细胞可能出现坏死情况,AST/ALT比值在1.20~2.26者可发展为暴发性肝衰竭。③AST/ALT比值有助于肝癌的判断。曾报道,50%的肝癌患者AST/ALT比值>3,病情病程越长,比值越高,因此AST/ALT比值也可作为判断肝癌的其中一项指标。

感谢西南大学附属公卫医院涂洋粟医生为本次活动精心准备的互动内容。


Day3  预告

胆红素代谢相关指标及其临床意义

敬请期待!

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