感染性疾病（ID）诊疗困难，已成为全球性重大课题，与如下诸多因素相关：

（1）目前已知的ID病原众多，至少包括细菌、真菌、病毒、寄生虫、朊毒体等；

（2）人体各种组织和器官均可能发生感染，且表现各异；

（3）至今仍无任何一种诊断技术和方法能帮助临床医生做到病原学完全确诊；

（4）细菌耐药带来的治疗失败和高昂费用日益突出。

临床上，诊断ID病原的快速方法为革兰染色以及组织切片或印片的特殊染色，尤其是无菌部位或无菌方法获得的标本。

对于取材规范的标本，染色发现革兰阳性球菌（链状排列/成对排列）、革兰阳性杆菌（粗大/棒状）、革兰阴性球菌（球菌/球杆菌）、革兰阴性杆菌（粗大杆菌/短小杆菌）、是否存在分隔的菌丝以及角度等，对于病原菌的判断和后续抗感染方案具有决定性意义，而可涂片标本的快速诊断值得临床广泛采用。

此外，特征性的眼底病变（焰火状出血/奶酪样渗出/粟粒样结节/Roth斑），肺部影像学不同渗出表现、空气-新月征以及结节特点等，亦应归入快速诊断方法，对推测ID的病原学具有重大价值。

而有研究表明，免疫层析试验、聚合酶链式反应（PCR）检测技术等均可作为快速诊断方法，但考虑到技术复杂、结果解读困难以及费用高昂等问题，目前尚不宜进行临床推广。

在可预期的未来，下一代测序技术对ID精准诊断的价值巨大。目前已在脑脊液检查、辅助中枢神经系统感染（尤其是病毒）诊断方面获得了广泛验证和采用。

该技术对于不可重复获得的标本、不可体外培养的病原、混合感染、少见病原的诊断尚需更多临床研究进行广泛验证，值得期待。

需注意的是，在该技术仍存在流程中不可避免污染而导致背景菌混杂的情况下，如果临床医生对检测结果没有预判，而仅仅应用“大海捞针”式的诊断思维，其检测结果不仅不能帮助诊断，甚至可能存在误导。

因此，对该技术在ID病原诊断方面的临床应用至少应注意以下几个问题：

（1）对致病病原菌如麻风分枝杆菌、结核分枝杆菌等的诊断价值大，尤其是来自无菌部位的标本；

（2）检测结果为阴性时诊断价值大，前提是临床医生对病原的预判心中有数；

（3）无菌部位标本检测结果发现复数菌对于混合感染尤其是免疫缺陷患者的临床诊断价值大。

对于医疗相关感染，不同部位的常见致病菌分布通常具有类聚特点，细菌耐药特点更是具有相似性甚至致病菌本身就是同源微生物，流行病学和药敏数据无疑十分重要。

但对分离病原及药敏进行分析的合理时间间隔截至目前仍缺乏足够的研究证据。国际上往往根据细菌威胁程度、数据分析范围和目的决定，比如，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的数据分析、发布、共享，多以每个月为时间间隔。

鉴于国内现状，对微生物检测结果的分析存在以下诸多亟需解决的问题：缺乏拒收标本的明确标准而导致检测结果不可靠、无法区别感染来源（社区/医院）、数据结果不按标本类型分类分析等。这些问题和局限性的存在，导致很多大样本的微生物流行病学数据参考性差，指导意义有限。

经验性抗感染治疗是临床，尤其是初治的重症感染患者，最为常见的抗感染模式，任何诊断方法均不可能替代医生根据病史、查体等因素作出的判断。

需要注意的是，这样的经验并非有限的个人经验，而是基于循证医学证据制定的权威指南指导下的个体化实践经验。不断更新的指南本身即意味着医学发展与进步，进而为患者的诊疗带来获益。

病原针对性治疗是临床重要的治疗策略，鉴于病原诊断的不可预期（阳性率还普遍较低）、不确定、滞后、药敏检测过程中主观选择导致的可能误差、多种微生物可能同时致病时判断困难、仅为体外试验结果等原因，医生们对病原的针对性治疗，需要平衡患者获益。

抗菌药物的合理应用大多离不开以下几个方面：药代/药效动力学(PK/PD)、药物相互作用、治疗药物监测（TDM）。

药物治疗学的巨大进步，使得治疗方案个体化成为可能，抗菌药物PK/PD特点对每一次用药的指导成为可能，不仅可优化疗效，更可减少不良事件的发生。

药物相互作用也越来越多影响着临床医生对感染患者治疗方案的制定，如某些免疫抑制剂与三唑类抗真菌药物间存在的确定相互影响。

虽然，目前提倡进行TDM的抗感染药物有限，如糖肽类、三唑类等，但其在个体化治疗方案制定中的作用不可忽视，特别是对难治性、突破性感染等的补救治疗方案。需要注意如何平衡卫生经济学要求，发挥区域性诊断-治疗中心的作用。

天花的消灭无疑是人类对感染采取主动预防与控制措施而获得成功的典范。

然而，截至目前，更多的感染仍不能通过疫苗加以预防和控制，特别是医疗相关感染，比如呼吸机相关肺炎、中心静脉插管相关血流感染、尿管相关尿路感染、手术部位感染等。

这些感染，只有通过规范医务人员的每一次操作、遵从控制环节要求、改变行为，才能达到减少发生甚至不发生的目的，最终达到减少抗菌药物的使用并遏制细菌耐药过快产生。

欧美国家对感染控制的落实深入且务实，取得了很好的结果，值得我们学习，比如中心静脉导管相关血流感染的发生率在国外一些医院已长期保持“零”的记录。

感染控制的严格落实对于控制耐药细菌的流行、致病具有至关重要的意义，其价值高于抗菌药物管理带来的对耐药细菌的遏制效果。例如，对碳青霉烯类耐药肠杆菌控制的12个关键环节中，11个是针对感染控制的要求。

影响ID诊疗的因素很多，即使无菌部位标本检测结果为阳性，也需要结合患者疾病特点、细菌特点、可能获得感染途径的常见病原特点等进行综合分析，以尽可能区别标本污染或感染。对于非无菌部位标本的检测结果还应区别是否为定植菌的可能。对于存在免疫抑制或免疫缺陷的患者，多种病原感染、多个部位不同病原感染的可能是存在的，基于确定发现的病原治疗还应密切关注其临床效果，考虑到不确定因素，及时甄别，及时治疗。

感染科医生面临的最大挑战是与其他专业交叉大，需要掌握丰富的专业知识，如临床微生物、病理、影像、临床药学、解剖、病生理等，其他专科如神经内外科、心胸内外科、腹部外科、骨科、妇产科、儿科等亦非常重要。但在职业积累过程中，各种因素的限制是客观存在的。

在梅奥诊所这样美国排名第一的医院，对感染科医生必须掌握的能力进行了清晰的介绍，具体如下：

从这些疾病诊疗能力的要求中，不难发现，其基本上包括了感染科医生应该具备的职业素养，值得我们认真思考、努力积累、不断完善。

ID依旧是威胁人类健康的重要疾病，其诊疗需要多学科密切合作，以规范为基础，以个体化为目标，在平衡卫生经济学要求的前提下，不断引入循证证据支持的有效技术、方法和药物治疗等手段。一名合格的感染科医生需要广泛学习和掌握多种临床知识，不断提高职业素养，为做好ID的诊疗打下坚实基础。

作者：马小军

单位：北京协和医院感染内科

文章来源：协和医学杂志,2018,9(5):393-398.