原告认为，被告甲医院不当的诊疗行为导致原告视网膜脱离受损，请求依法确认被告对患者的医疗行为不当、治疗过程存在过错，判决甲医院按90%承担责任比例，向林某赔偿残疾赔偿金203495.22元。

甲医院认为，甲医院已跟患者就手术问题进行了沟通，且即使甲医院存在一定不足，但林某自身的疾病因素导致情况发生的主要根本因素，甲医院即使存在过错也不应超过必要限度。

一审法院于诉讼过程中接受当事人的申请，经摇珠确定委托乙司法鉴定中心作以下鉴定：1、甲医院对林某实施的医疗行为是否存在过错；2、如存在过错，则其过错与林某损害后果之间是否存在因果关系；3、若存在因果关系，则其过错对林某损害后果的参与度为多少。

乙司法鉴定中心鉴定组专家分析认为：“一、孔源性视网膜脱离(RRD)是玻璃体和视网膜共同参与的病理过程。根据患者主诉、眼底视网膜灰白色隆起、脱离区存在视网膜裂孔，诊断孔源性视网膜脱离并不困难。根据鉴定材料，被鉴定人林某因‘右眼眼前有黑影10h’于2016年5月11日就诊于甲医院，结合眼底镜下见右眼上方视网膜脱离，约5—6PD，黄斑中心凹反光存的结果，及第2天复查眼底镜下见右眼眼底颞上方见裂孔，医方诊断右眼视网膜孔源性裂孔符合诊疗常规。同月13日行OCT检查如，证实右眼颞上视网膜裂孔存在。

二、术前应对病人做全身检查，在手术前，术者应尽力明确以下五点，以便做到心中有数：①诊断；②全部裂孔；③玻璃体视网膜牵拉；④眼部并发疾病；⑤全身并发疾病。迄今为止Gonin的手术原则仍被人们所公认，即：首先必须找到并封闭所有裂孔，这是视网膜复位的关键。根据鉴定材料，医方在2016年5月12日眼底镜下见右眼眼底颞上方裂孔确诊右眼孔源性后，建议手术治疗，并开具了相关的术前检查，符合诊疗常规。被鉴定人林某右眼视力5月11为0.5，12日为0.5，14日为0.05，25日为0.2，而左眼基本均为0.8—1.0，说明这几次测量虽有偏差，但是仍算准确，且2016年5月14日是专门进行的视力检测，因此，本中心认为此次应相对准确。术后被鉴定人视力一直在手动、光感范围，也与术前的这次视力检查结果预后较相符合。从上述连续视力变化来看，被鉴定人右眼应该是进行性的视力下降。关于裂孔位置，2016年5月12日确诊是在右眼‘颞上方’，医方的OCT材料也显示5月13日时裂孔位置在视乳头的颞上方，且视网膜剥离范围波及黄斑附近，描述为颞上方符合诊疗常规。医方在入院体查时，裂孔位置描述为右眼鼻上方的12点钟方向，本中心理解系因个人对于眼底方位理解的差异，但是入院体查右眼视力0.5，不排除存在视力复查不准确的可能性。

三、（孔源性视网膜脱离）应尽早施行视网膜复位术。一般认为有下述情况的视网膜脱离病人，需行紧急手术或尽早手术，否则影响预后：(1)逼近黄斑部的脱离，或新鲜的黄斑部脱离。因黄斑部脱离24h后即开始变性，即使复位，对视力预后也影响很大。(2)上方脱离。此时，视网膜下积液的重力作用，使脱离易向下扩展侵及黄斑，特别是马蹄形裂孔和较小的圆孔更具危险性。(3)进展快的视网膜脱离。(4)裂孔有视网膜血管桥。(5)明显的玻璃体牵拉及变化，病情进展快，宜及早手术。(6)玻璃体切割术后，并发孔源性视网膜脱离时，由于玻璃体腔均由液体代替，脱离及病情进展特别快，短时间内即可发生全视网膜脱离。根据鉴定材料，被鉴定人林某2016年5月12日即确诊，术前常规检查在2016年5月14日即完成，在2016年5月30日才进行的视网膜复位术。按照医方提供的2016年5月13日的OCT影像材料，视网膜脱离的范围已经逼近了黄斑部，且被鉴定人是颞上方的脱离，视网膜下积液受到重力的作用，脱离容易扩展波及黄斑部，符合紧急或尽早手术的适应证。依据现有鉴定材料，医方未及时为被鉴定人林某安排手术(亦未见告知让其转院或其有利于及时/紧急手术等告知记录），存在过错。

四、视网膜裂孔有以下几种不同的描述方式：1．根据裂孔形态，描述为撕裂孔、萎缩孔或锯齿缘断离。2．根据裂孔位置。①根据裂孔所在纬度，描述为远周边部、周边部、后极部(多见于黄斑裂孔)；②根据裂孔所在子午线或象限，描述为颞上、颞下、鼻上、鼻下象限裂孔。3．根据裂孔大小，描述为小裂孔、大裂孔(大于3PD)或巨大裂孔(大于等于90°)。4．根据裂孔数目，描述为单发裂孔或多发裂孔。应尽早施行视网膜复位术，部分病例可选择巩膜扣带术。直视下行定位、冷凝或光凝封闭全部裂孔，做巩膜外扣带促进视网膜神经上皮与色素上皮的贴附，是最简便、最有效的手术方法。部分病例适于行玻璃体切割术。手术成功率均可达90％以上。视力预后与术前黄斑是否脱离、脱离时间的长短密切相关。黄斑未脱离或脱离l周以内，术后有望恢复较好的视力；黄斑脱离超过1个月，术后视力不易完全恢复。已形成严重增生性玻璃体视网膜病变者或特殊类型的病例，通常选用玻璃体切割术，而且常需要合并眼内长效气体或硅油填充。目前越来越多的学者认为玻璃体对黄斑中心凹的切线方向的牵拉是黄斑裂孔形成的重要原因，而且裂孔的扩大与内界膜表面的肌成纤维细胞收缩有关。因此引入了内界膜剥离术，研究报道也显示在黄斑裂孔视网膜脱离的患者中，联合内界膜剥离的患者其手术成功率更高。玻璃体切除联合玻璃体腔气体填充（联合或不联合内界膜剥离或眼内激光光凝）治疗黄斑裂孔性视网膜脱离，其解剖学复位率为40％~93.5％。玻璃体切除联合玻璃体腔硅油填充术的成功率为72.2％~100.0％。虽然有些患者能够达到解剖学复位，但是视力的提高并不明显，主要与视网膜脉络膜的萎缩性改变有关；整体来说，黄斑裂孔愈合的患者视力要略好于裂孔未愈合的患者。根据鉴定材料，医方对被鉴定人进行的是‘后入路玻璃体切除术+内界膜剥离术+重水置换术+视网膜裂孔激光凝固术+玻璃体腔气液交换术+硅油填充术’，术中见裂孔数量和位置与术前诊断描述一致为‘视网膜鼻上方脱离。视网膜裂孔：1点至2点钟位不规则裂孔’。但是医方有进行内界膜剥离术、玻璃体切合联合硅油置换术，而内界膜剥离术、玻璃体切合联合硅油置换术是为了减少玻璃体与黄斑牵拉提高黄斑部裂孔视网膜复位术成功率提高的手段，因此，本中心认为医方在术中已见到了黄斑裂孔并进行了相关的治疗。被鉴定人右眼手动、光感定位不准的较差预后也佐证了黄斑裂孔的存在。2016年7月10日、22日的OCT均提示右眼黄斑区视网膜神经上皮层全层缺失，裂孔形成，颞侧视网膜变薄，也证实黄斑裂孔的存在。结合术前被鉴定人右眼视力进行性下降，最低到0.05的病理发展过程，2016年5月13日右眼OCT检查结果，提示被鉴定人右眼孔源性视网膜裂孔进展至黄斑部的时间大约在5月14日或稍后。医方2016年5月30日的手术方式选择，术中操作未见违反诊疗常规之处。但是被鉴定人右眼黄斑脱离至手术间隔远超过1周，因此术后无法获得较好的预后。因此，医方存在未及时进行手术/未告知被鉴定人须及时手术，术前检查不够仔细、未就黄斑裂孔这种明显影响预后的情况在术后与患者沟通（鉴定材料中未见相关沟通记录)等过错和不足。其过错与不足损伤了被鉴定人获得更好预后的可能性，故医方的过错和不足与被鉴定人目前右眼损伤后果之间存在因果关系。”

2017年10月30日，乙司法鉴定中心作出鉴定意见为：“1.医方甲医院对被鉴定人林某的诊疗行为中存在过错与不足。2.医方甲医院对被鉴定人林某诊疗行为的过错和不足之处与被鉴定人林某损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素(过错参与度61％~90％)，建议过错参与度以65％左右为宜(供法庭参考)”。

2017年12月26日，乙司法鉴定中心经林某委托，作出鉴定意见为：“被鉴定人林某右眼视力障碍评定为八级伤残”。

2016年5月11日，林某以“右眼眼前有黑影10小时”为主诉，前往甲医院处就诊，诊断为视网膜脱离OD。

2016年5月12日，林某以“右眼视力下降伴1天”为主诉，继续前往甲医院处就诊，诊断为：1．右眼孔源性视网膜脱离；2．左眼视网膜变性，建议手术治疗右眼，左眼行局部视网膜光凝治疗，完善术前检查，测血压，泪道冲洗OU。

2016年5月13日，林某按建议前往甲医院处进行相关检查，B超检查报告显示：右眼玻璃体腔内见较密集光点，上方球壁前见弧形光带与视乳头相连；左眼玻璃体腔内见较密集光点。超声提示：双眼玻璃体混浊声像；右眼视网膜脱离声像。屈光检查结果报告显示：右眼裸眼0.05，最佳矫正视力0.05，左眼裸眼视力1.0，最佳矫正视力1.0，备注右眼视力无提高。OCT检查结果显示：右眼视网膜颞上方11点左右方向存在裂孔，右眼视网膜脱离已达黄斑区。

2016年5月25日、26日，林某持续前往甲医院处进行相关治疗。

2016年5月30日至同年5月31日，林某以“右眼视力下降半月”为主诉，在甲医院处住院治疗。入院诊断为：1.右眼孔源性视网膜脱离；2.左眼视网膜变性。入院当日，甲医院为林某行“后入路玻璃体切除术+内界膜剥离术+重水置换术+视网膜裂孔激光凝固术+玻璃体腔气液交换术+硅油填充术”。出院时眼部情况：右眼裸眼视力：手动/30cm，矫正视力：无提高。眼压：Tn，结膜充血(+)，角膜未见水肿，防水请、闪辉(-)，瞳孔正常，晶状体透明，玻璃体硅油填充，眼底平伏，激光斑清。

出院后，林某分别于2016年6月1日、6月27日、6月28日、7月10日、7月22日前往甲医院处复查。其中7月10日的OCT检查结果显示：右眼黄斑区视网神经上皮层全层缺失，裂孔形成，颞侧视网膜变薄。7月22日的OCT检查结果显示：右眼黄斑区视网膜神经上皮层全层缺失，裂孔形成，颞侧视网膜变薄，黄斑区外界膜及椭圆体带缺失，RPE不光滑，鼻侧视网膜前见硅油反射面。

林某以甲医院在诊疗过程中没有充分履行告知义务，责任心不强，手术过程中发现仪器有问题情况下，置林某的人身健康于不顾，对林某造成了不可治疗的伤害为由诉至原审法院要求甲医院承担赔偿责任。关于甲医院是否存在医疗过错问题，本案审理过程中，经当事人提出申请，受原审法院委托，乙司法鉴定中心就甲医院对林某所实施的医疗行为作出鉴定意见，结论认为“甲医院对林某的诊疗行为中存在过错与不足，甲医院的过错和不足之处与林某损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素(过错参与度61%~90%)，建议过错参与度以65%左右为宜”。鉴于鉴定结论是在原审法院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当，因此，原审法院对该鉴定结论予以采信。现林某要求甲医院承担相应的民事赔偿责任合法有据，原审法院予以支持。但林某要求甲医院承担90%的赔偿责任依据不足，原审法院予以调整，确定甲医院应承担65%的赔偿责任。

甲医院应于判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿179765.17元给林某。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1120元（林某已预付）由林某负担499元、甲医院负担621元。

一审判决后，甲医院不服，提起上诉。