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欧洲临床微生物学和传染病学会年会（ECCMID）是感染领域具有重大影响的学术大会之一，第34届ECCMID于2024年4月27日~4月30日在西班牙巴塞罗那举行。本文简要介绍会议中“难治性革兰阴性菌感染的诊断和治疗的争议“专题。
难沿革兰阴性菌感染的诊断和治疗争议
来自印度基督教医学院的Balaji Veeraraghavan 教授在报告中讨论了难治革兰阴性菌感染诊断、治疗争议。
1. 基因型与表型的差异。他讨论了他们使用“Molecular Syndromic panels ”检测面板，该PCR检测技术获得的信息较为全面，易于操作，并能检测常规培养阴性的感染。但方法不能检测范围之外的病原体和基因，且不宜独立应用，需要补充药敏表型。值得注意的是，基因检测与表型检测之间存在差异：基因型检测的阳性及阴性预测值并非100%；细菌携带非面板可检测ESBL酶或碳青霉烯酶；存在超出该面板检测能力的耐药机制，如孔蛋白丢失、外排泵1。该技术的潜在价值在于：对目标病原体、基因的高阴性预测价值；指导抗菌药物降阶梯（耐药基因检测阴性时）和升阶梯（检测到耐药基因时）。
2．宏基因检测在脓毒症诊断中应用。最大挑战在于培养阴性/宏基因检测阳性的结果，他建议设置检出序列数的标准临界值，避免假阳性；判断时考虑是否为难以培养的病原体、生长缓慢的厌氧菌，既往是否接受过抗菌药物治疗，结合临床诊断。
3. 无症状菌尿。他叙述了各类人群无症状菌尿的罹患率，强调对无症状菌尿的筛查和治疗应限于：孕妇，接受长期护理的患者，糖尿病患者，接受肾移植手术1个月以上者，非肾脏实体器官移植受者，脊髓损伤者，留置导尿管＜30天者。这类患者经7d至10d抗菌治疗后，临床治愈率及微生物清除率预期可超90%；治疗结束后7d临床治愈率仍＞90%，微生物清除率（＜105CFU/ml）为50%-60%。
4、氨曲南-阿维巴坦、头孢地尔和舒巴坦-杜洛巴坦的地位。⑴头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南并不等同于氨曲南-阿维巴坦。一方面是PK/PD不同，IDSA指引建议头孢他啶-阿维巴坦2.5g q8h联合 氨曲南2g q6h输注3h，此治疗剂量无法实现足够的阿维巴坦暴露量，难以达氨曲南-阿维巴坦的药效学目标（氨曲南60% fT> MIC，MIC=8 mg/L；阿维巴坦50% fT>2.5 mg/L）3；其次，安全性也不同，头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南导致肝转氨酶 (ALT/AST) 升高高于氨曲南-阿维巴坦4 。他认为IDSA对头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南推荐昂贵、给药方案不合理并可能导致产金属酶细菌感染增长；⑵铜绿假单胞菌外膜蛋白缺失、泵出等非产酶耐药机制多见，且氨曲南-阿维巴坦对血清蛋白结合率为50%-60%，肺泡上皮衬液浓度尚未可知，应避免用于产MBL酶的铜绿假单胞菌引起的医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）及血流感染（BSI）。⑶头孢地尔是治疗产金属酶肺炎克雷伯菌感染有力选择，但非产金属酶大肠埃希菌（合并PBP3变异）感染合适选择。它适用于不产金属酶糖非发酵菌感染，但其对产金属酶糖非发酵菌的临床疗效尚未确立。⑷杜洛巴坦抑制碳青霉烯鲍曼不动杆菌所产OXA23，但对金属酶无作用，产金属酶菌株对舒巴坦-杜洛巴坦MIC值显著升高。舒巴坦-杜洛巴坦联合亚胺培南，可以发挥协同作用（舒巴坦与PBP3、PBP1b结合，亚胺培南与PBP2结合），并增加对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌覆盖。舒巴坦-杜洛巴坦联合亚胺培南在与舒巴坦-杜洛巴坦联合多黏菌素治疗耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌-醋酸钙复合体（ABC）临床试验宗，疗效、安全性均优于后者7。
5、磷霉素治疗复杂性尿路感染（cUTI）。口服磷霉素治疗cUTI的临床治愈率虽与口服左氧氟沙星相似（84% vs 86%），但微生物成功率较低（69% vs 84%）8。ZEUS 2/3期研究发现，静脉注射磷霉素治疗UTI（包括伴有菌血症）的疗效优于哌拉西林/他唑巴坦9。此外，静脉注射磷霉素治疗多重耐药（MDR）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌的累积响应百分率(CFR)分别为97.1%、72.9%及76.7%10；治疗耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）引起的尿路感染、菌血症和肺炎的临床有效率分别为92.3%、72.2%及56.0%，30天死亡率为33.0%11；治疗MDR-GNB引起的难治性感染的30天全因死亡率及复发率分别为15.7%和22.9%12。
肠杆菌科耐药菌感染的诊断和治疗争议
来自马来西亚大学医学院的Sasheela Ponnampalavanar教授讨论了产ESBLs细菌和CRE的治疗。
她强调，碳青霉烯类药物使用与CRE、CRKP、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、CRAB检出呈正相关13。目前临床多以头孢曲松耐药（头孢曲松最低抑菌浓度（MIC）≥2 mg/L）作为细菌产ESBL酶标志，而不是依赖 ESBL表型检测14,15。不准确的ESBLs检测可能导致碳青霉烯类药物过度使用。
她比较了2023年IDSA指引（Guidance）16与2022年ESCMID指南17对哌拉西林-他唑巴坦治疗肠杆菌科细菌所致的非严重感染的推荐存在差异，IDSA指南仅推荐其经验性治疗ESBL-E单纯性膀胱炎，而ESCMID指南推荐其治疗3GcephR-E引起的低风险、非严重感染。哌拉西林-他唑巴坦与美罗培南治疗对头孢曲松不敏感大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致的BSI的临床研究结果存在差异。MERINO研究显示，哌拉西林/他唑巴坦治疗对头孢曲松不敏感大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致的BSI患者的30天死亡率与美罗培南无统计差异（12.3% vs 3.7%，P=0.90）18。但MERINO研究发现，哌拉西林/他唑巴坦治疗对头孢曲松不敏感的ECO或KP所致的BSI患者30天死亡绝对风险较美罗培南增加9%（95%CI：3%-15%），存在ESBL酶和OXA-1酶基因的分离株与哌拉西林/他唑巴坦MIC升高及30天死亡风险增加14%相关19。她认为即使进临床试验进一步证实哌拉西林/他唑巴坦治疗ESBL-E所致的血流感染死亡率高于美罗培南，这一结果也不能推论到其他部位感染。
主任医师，医学博士
复旦大学附属华山医院 院感科主任，抗生素研究所临床应用室主任
中华医学会细菌感染与耐药防治分会 委员兼秘书长
中华预防医学会感染控制专业委员会 常委
中国医药教育协会感染疾病专业委员会 常委
中国细菌耐药监测网专家委员会 委员
上海市医学会感染与化疗分会 主任委员
上海市医院协会医院感染管理专委会 副主任委员
上海市医师协会临床合理用药分会 副会长
上海市抗菌药物合理应用与管理专委会 办公室主任
培元、培英、培微项目专家委员会 委员
教育部新世纪优秀人才、上海优秀青年医学人才
不同肠杆菌科细菌产AmpC酶的发生率不同，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌发生率高，普罗威登斯菌属、粘质沙雷菌和摩根摩根菌较低20。具有产AmpC酶中高风险的阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌治疗时，不建议使用头孢曲松（或头孢噻肟或头孢他啶）或哌拉西林/他唑巴坦；而曾被认为具有高风险的粘质沙雷菌、摩氏摩根菌和普罗威登斯菌属产AmpC酶发生率不到5%，应根据药敏结果选择针对性抗菌药物治疗16。
全球流调显示，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率增加，在14-15种肠杆菌科细菌中均发现了KPC、OXA-48和MBL等碳青霉烯酶21。虽然KPC是CRE分离株中最常见的碳青霉烯酶，但CRE中产KPC酶的菌株占比从2019年的73.8%降至2021年的57.1%，产OXA-48酶和MBL酶的菌株占比分别从3.8%增加到20.4%和从1.3%增加到8.2%22。
尽管近年针对耐药革兰阴性菌的新抗菌药物逐步上市，但新的细菌耐药机制也在不断出现，为应对这种挑战，我们既需要更准确的耐药表型和基因检测方法，也需要节制使用碳青霉烯类药物和新β内酰胺酶抑制剂复方制剂，延缓耐药发生。2位教授的报告为我们提供了耐药革兰阴性菌诊治的最新进展，助益良多。但在学习中应注意本地区流行病学差异，如我国产肺炎克雷伯菌产NDM菌株比例远低于印度，治疗推荐有较大差异。
*内容摘自ECCMID专家幻灯
仅供医疗卫生专业人士阅读/参考
参考文献：
1. Yee R, et al. J Clin Microbiol. 2021 May 19;59(6):e00138-20.
2. Alfred Lok Hang Lee, et al. JAC-Antimicrobial Resistance, 2024,6(2): dlae028.
3. Das S, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2024 Apr;80(4):529-543.
4. Lodise TP, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2022 Dec 20;66(12):e0093522.
5. Timsit JF, et al. Clin Infect Dis. 2022 Sep 29;75(6):1081-1084.
6. Katsube T, et al. J Antimicrob Chemother. 2021 Oct 11;76(11):2902-2905.
7. Kaye KS, et al. Lancet Infect Dis. 2023 Sep;23(9):1072-1084.
8. Rouphael N, et al. mBio. 2023 Oct 31;14(5):e0167723.
9. Kaye KS, et al. Clin Infect Dis. 2019 Nov 27;69(12):2045-2056.
10. Wangchinda W, et al. J Antimicrob Chemother. 2024 Apr 10:dkae111.
11. Aysert-Yildiz P, et al. J Chemother. 2023 Oct;35(6):471-476.
12. Meschiari M, et al. Int J Antimicrob Agents. 2024 Mar 5;63(5):107134.
13. Yang P, et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Nov 19;7:137.
14. Tamma PD, et al. JAC Antimicrob Resist. 2021 May 7;3(2):dlab019.
15. Mathers AJ, et al. JAC Antimicrob Resist. 2021 May 7;3(2):dlab020.
16. Pranita D Tamma, et al, Clinical Infectious Diseases, 2023;, ciad428.
17. Paul M, et al. Clin Microbiol Infect. 2022 Apr;28(4):521-547.
18. Harris PNA, et al; MERINO Trial; JAMA 2018; 320:984-94.】19. Henderson A, et al.Clin Infect Dis. 2021 Dec 6;73(11):e3842-e3850.
20. Kohlmann R, et al.JAntimicrob Chemother 2018; 73:1530-1536
21. Kazmierczak,Antimicrob Agents Chemother. 2021;65:e0200020.
22. Sader et al, Open Forum infect Dis 2023.
23. Carmeli Y, et al. Open Forum Infect Dis. 2023 Nov 27;10(Suppl 2):ofad500.2476.
24. Cheng J, et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2018 Dec 20;17(1):43.
25. Gamie Z, et al. Expert Rev Mol Diagn. 2022;22(6):603-624.
26. Damerum A, et al. Am J Vet Res. 2023;84(8):ajvr.23.03.0054.
27. Lee IK, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2022;55(5):845-852.
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