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低蛋白血症指血清白蛋白<25 g/L，是临床上较为常见的一种合并症，多见于危重症患者。主要病因可分为两大类：(1)摄入和(或)合成不足，如肝病、营养不良等；(2)消耗和(或)丢失过多，如长期发热、烧伤、肾病综合征等。感染性疾病患者出现低蛋白血症的主要原因为白蛋白消耗过多。低蛋白血症主要影响高蛋白结合率的抗菌药物在体内的PK。
1．抗菌药物的蛋白结合率（PB）:
抗菌药物的PB可分为高、中、低三类(表1)。
2．低蛋白血症对抗菌药物分布的影响：
低蛋白血症对抗菌药物PK的影响很少被关注，但对于临床医生却非常重要，其主要影响高PB的抗菌药物如头孢曲松和替考拉宁等。抗菌药物的PB有重要的临床意义：
(1)只有未结合的药物(药物的游离部分)才能发挥作用；
(2)抗菌药物在组织中的分布取决于未结合药物的浓度，即抗菌药物的表观分布容积（Vd），白蛋白－药物复合物与未结合药物形成动态平衡，在条件改变时白蛋白－药物复合物可进一步解离以增加未结合药物的浓度；
(3)只有未结合的药物可以被肝脏或肾脏清除，因此血清白蛋白水平对高PB药物的Vd与清除均有显著的影响。低蛋白血症可使游离抗菌药物浓度升高，从而使抗菌药物的清除率出现不同程度的升高，此外，低蛋白血症还可增加抗菌药物的Vd，进一步减低血清药物浓度。
1．抗菌药物的选择与给药方案优化(推荐)：
低PB的抗菌药物，在低蛋白血症时无须调整剂量；低蛋白血症时常用抗菌药物应用剂量推荐见表2。
2．抗菌药物TDM与个体化给药方案设计的建议(包括血浆白蛋白监测)：
TDM是指在应用抗菌药物治疗感染性疾病时，对所应用治疗药物的血药浓度进行监测，明确其血药浓度是否达到预期治疗所需浓度。大部分抗菌药物临床疗效取决于药物的谷浓度，因此应重点监测谷浓度，同时血液中药物的游离浓度较总浓度更具有预测价值。对于高PB及部分中PB的药物(如万古霉素、氨曲南)，在治疗危重患者时推荐进行TDM，同时监测血浆白蛋白浓度，根据监测结果调整用药剂量、频次和滴注时间等。
本文节选自《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》
中华结核和呼吸杂志, 2018,41(6) : 409-446. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.06.004
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