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自发性细菌性腹膜炎（SBP）
SBP是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%-70%）。肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺检测，SBP发生率约27%，有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%-70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。近年来随着早期诊断和安全有效抗菌药物的临床应用，使SBP感染相关的病死率由70年代的90%降低至目前的20%-60%，但未经及时治疗SBP患者或院内感染SBP（nosocomial SBP）患者病死率接近50%-60%。
肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。约1/3患者具有典型腹膜炎的症状与体征，表现为发热、腹痛或腹泻，腹部压痛和（或）反跳痛。大部分患者无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固型腹水、休克、肝性脑病等。SBP高危人群包括曾发生SBP、老年人（＞65岁）、伴糖尿病、伴肝癌或其他肿瘤、使用免疫抑制剂、严重肝功能受损（Child-Pugh B/C 级、肝衰竭）、食管胃底静脉曲张出血后者。对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热，或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症不典型的症状、长时间低血压（收缩压＜80 mmHg，且＞2 h）并且对扩容复苏无反应的腹水患者，要警惕SBP。
SBP临床表现缺乏特异性，积极主动寻找SBP的证据非常重要。目前早期诊断基于以下几个方面。
1. 有以下症状或体征之一（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；（3）无明显诱因肝功能恶化；（4）肝性脑病；（5）休克；（6）顽固型腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；（7）急性胃肠道出血。
2. 有以下实验室检查异常之一（1）腹水PMN计数≥0.25×109/L；（2）腹水细菌培养阳性。（3）降钙素原（ＰＣＴ）＞0.5 ng/ml,排除其他部位感染。国内报道，体温、腹部压痛、外周血中性粒细胞百分比、总胆红素、腹水PMN计数5个指标联合对早期筛查无症状SBP具有一定的应用价值。SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染：（1）高热、寒战，体温＞39.5 ℃；（2）感染性休克；（3）急性呼吸窘迫综合征；（4）不明原因急性肾损伤3期；（5）外周血白细胞＞10× 109/μl；（6）PCT＞2 ng/ml。
1. 腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水（CNNA）
其诊断标准为：（1）腹水细菌培养阴性；（2）腹水PMN计数≥0.25×109/L ；（3）排除继发性腹膜炎；（4）30 d内未使用抗菌药物治疗。CNNA与培养阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性上均无明显差异，因此认为，CNNA和SBP是同一个疾病。
2. 中性粒细胞不增高单株细菌性腹水（MNB）或称细菌性腹水（BA）
其诊断标准为：（1）腹水细菌培养阳性；（2）腹水PMN计数＜0.25×109/L；（3）无明显腹腔内感染灶。过去认为细菌性腹水大多无症状，不需要治疗，不会发展为SBP或CNNA。但一些研究发现，相当量的细菌性腹水患者是有症状的，且其临床表现、实验室指标、腹水检查指标及住院病死率等均 与SBP及CNNA相似。现认为有症状的细菌性腹水是SBP的一种变形，其长期预后与腹水细菌培养阳性患者相似，因此需要采取与SBP同样的治疗方法；而无症状的细菌性腹水患者与无菌性腹水相似，故认为仅是短暂的细菌定植。
本文节选自《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》
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